Esta página es una ubicación central para la información acerca de fármacos y productos biológicos, incluidos los recursos de CMS.

Lo destacado

• Facturación adecuada de medicamentos de la Parte A

• Facturación adecuada de medicamentos de la Parte B

• Fármacos y productos biológicos de la Parte A: Uso de los modificadores JW y JZ

• Fármacos y productos biológicos de la Parte B: Uso de los modificadores JW y JZ

• ITVISMA® Medicamento de terapia génica celular: Obtenga orientación sobre facturación (en inglés)

Información de política

No todos los servicios tienen una política asociada a ellos. Consideraremos las Directrices razonables y necesarias en la ausencia de una LCD, artículo de facturación y codificación, NCD, o manual de instrucciones de CMS que limite la cobertura.

LCD

Conozca más acerca del proceso de desarrollo de LCD a través de lo siguiente:

• Proceso de desarrollo de LCD
• Trayecto hacia la cobertura de LCD

Busque LCD relacionadas con fármacos y productos biológicos utilizando estos recursos disponibles:

• Herramienta de índice interactivo de LCD
• Vea las LCD vigentes / propuestas en la Base de datos de cobertura de Medicare (MCD) de CMS (en inglés)

NCD

Busque NCD relacionadas con fármacos y productos biológicos utilizando estas herramientas disponibles:

• Busque en la MCD de CMS (en inglés)

Documentación médica

Para que una reclamación sea válida, la documentación debe demostrar el cumplimiento de todos los requisitos aplicables de cobertura, codificación y facturación, y justificar el nivel de atención facturado. Los siguientes recursos son específicos para fármacos y productos biológicos, pero es posible que no abarquen todos los requisitos de documentación médica necesarios:

• Listas de verificación de documentación médica
• Lista de verificación: Documentación de fármacos y productos biológicos y servicios de inyección

Presentación de reclamaciones y reembolso

• Uso apropiado de los códigos no clasificados de otra manera cuando se facturan medicamentos y productos biológicos

• Fármacos y productos biológicos de la Parte A: Uso de los modificadores JW y JZ

• Fármacos y productos biológicos de la Parte B: Uso de los modificadores JW y JZ

• Proceso de desarrollo de tarifas de códigos de precios de medicamentos nuevos
• Pacientes que compran sus propios medicamentos o productos biológicos (en bolsas de papel marrón)
• Reportando el código nacional de medicamentos
• Cómo presentar reclamaciones de alto valor por viales de un solo uso
• Comprensión de las cantidades para tarifas fijas de radiofármacos y expectativas de facturación
• Comprensión de los precios para contratista local
• Uso de los modificadores JW y JZ cuando se factura por suministros incidentales pagaderos por separado
• Archivos trimestrales de precios de medicamentos (en inglés):
  • Boletín informativo de MLN Connects del 24 de septiembre de 2026: Reclamaciones, precios y códigos - Archivos y revisiones de precios de medicamentos de la Parte B de Medicare: actualización de octubre
  • Boletín informativo de MLN Connects del 25 de junio de 2026: Reclamaciones, precios y códigos - Revisiones y archivos de precios de medicamentos de la Parte B de Medicare: Actualización de julio
  • Boletín informativo de MLN Connects del 26 de marzo de 2026: Reclamaciones, precios y códigos - Revisiones y archivos de precios de medicamentos de la Parte B de Medicare: Actualización de abril
  • Boletín informativo de MLN Connects del 8 de enero de 2026: Reclamaciones, precios y códigos - Revisiones y archivos de precios de medicamentos de la Parte B de Medicare: Actualización de enero

Información adicional

• Vea nuestra Herramienta de Acceso rápido a las políticas de cobertura de Medicare para encontrar directrices
• Fármacos y productos biológicos: exclusiones de fármacos autoadministrados
• Requisitos de lugar de prestación del servicio (POS) para aerosol nasal de SPRAVATO® (esketamina) CIII

CMS

(enlaces en inglés)

• IOM de CMS, Pub. 100-02 Manual de Políticas de Beneficios de Medicare, Capítulo 6, sección 30
• IOM de CMS, Pub. 100-02 Manual de Políticas de Beneficios de Medicare, Capítulo 15, sección 50 y 60
• IOM de CMS, Pub. 100-04 Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 12, sección 20 y 30
• IOM de CMS, Pub. 100-04 Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 17, sección 40
• Fármacos y productos biológicos desechados: Política sobre el modificador JW y el modificador JZ (códigos HCPCS)
• Programa Medicare: Fármacos y productos biológicos desechados – Preguntas frecuentes sobre la política de los modificadores JW y JZ
• Guía sobre el reembolso por inflación de la Parte B de Medicare: Uso del modificador 340B
• Consejos de cumplimiento para proveedores de Medicare: Medicamentos inmunosupresores

• Facturación de modificadores 340B bajo el sistema de pago prospectivo para servicios hospitalarios ambulatorios (OPPS)

Educación

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