Proceso de desarrollo de tarifas de códigos de precios de medicamentos nuevos
Esta sección describirá el proceso de desarrollo de tarifas por parte de nuestro comité de precios cuando la FDA aprueba un medicamento nuevo y no hay tarifas incluidas en el Archivo de precios de medicamentos de la Parte B de ASP de Medicare (en inglés) o archivo de precios no clasificado de otra manera (NOC).
Existen cuatro escenarios para poner precio a un medicamento nuevo.
Escenario 1:
Medicamento nuevo sin código J asignado y sin precios de costo de adquisición mayorista (WAC) disponibles.
En este escenario, el proveedor facturaría un código NOC J.
En la sección de comentarios de la reclamación, el proveedor indicará el nombre del medicamento y la dosis administrada.
En este escenario, nuestro comité de precios no puede verificar los precios del WAC, por lo que el medicamento se incluirá en la lista para elaborar una factura de precios.
Aviso: Si/cuando se recibe una cantidad adecuada de facturas de una cantidad adecuada de proveedores de facturación diferentes, nuestro comité de precios establecerá una tarifa para el medicamento basada en un promedio de todos los costos de las facturas recibidas.
Escenario 2:
Medicamento nuevo sin código J asignado con precios WAC disponibles.
En este escenario, el proveedor facturará un código NOC J.
En la sección de comentarios de la reclamación, el proveedor indicará el nombre del medicamento y la dosis administrada.
En este escenario, nuestro comité de precios verificará que el medicamento se administró para un diagnóstico y una dosis adecuados. Una vez verificado, estableceremos una tarifa basada en las directrices del IOM de CMS (IOM de CMS Pub. 100-04, Manual de procesamiento de reclamaciones, Capítulo 17 (en inglés), sección 20.1.3).
Escenario 3:
Medicamento nuevo con código J asignado y sin precios WAC disponibles.
En este escenario, el proveedor facturará utilizando el código J asignado al medicamento administrado. El proveedor debe conocer el descriptor del código J y facturar correctamente la cantidad adecuada de unidades para su reembolso.
Por ejemplo, si el descriptor del código J indica "por miligramo" y la dosis administrada es de 5 miligramos, el proveedor debe tener cinco en el campo de cantidad facturada (Q/B) de la reclamación para que se le reembolsen los cinco miligramos y no uno.
En este escenario, nuestro comité de precios no puede verificar los precios del WAC, por lo que el medicamento se incluirá en la lista para elaborar una factura de precios.
Escenario 4:
Medicamento nuevo con código J asignado con precios WAC disponibles.
En este escenario, el proveedor facturará utilizando el código J asignado al medicamento administrado. Como se indicó anteriormente, el proveedor debe estar al tanto del descriptor del código J y facturar el número adecuado de unidades para que sean reembolsabas correctamente.
En este escenario, nuestro comité de precios verificará que el medicamento se administró para un diagnóstico y una dosis adecuados. Una vez verificado, estableceremos una tarifa basada en las directrices del IOM de CMS (IOM de CMS Pub. 100-04, Manual de procesamiento de reclamaciones, Capítulo 17 (en inglés), sección 20.1.3).