Herramientas y formularios: Inscripción

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Formularios

Descargue, vea, llene e imprima los formularios

¿No quiere imprimir y enviar por correo portal un formulario de inscripción en papel? Puede inscribirse a Medicare llenando estos formularios de forma electrónica utilizando PECOS basado en internet (en inglés) en el sitio web de CMS.

Todos los proveedores de servicios y proveedores de servicios médicos y otros servicios de salud deben completar formularios, ya sean impresos o electrónicos, para la inscripción en el programa Medicare. 

El programa de Medicare utiliza los mismos formularios (listados a continuación) para inscripción nueva, revalidaciones, o cambios a su información de inscripción existente (nombre de la práctica, dirección, etc.). 

Aviso: Asegúrese de obtener los formularios de inscripción en papel más recientes. En caso de que un formulario de inscripción caduque, se le notificará y la versión más reciente estará disponible en nuestro sitio web.

Parte B (Médicos / Proveedores)

Formulario Descripción Instrucciones

CMS- 855B 

Clínicas / prácticas grupales y otros suplidores 

Las clínicas y prácticas grupales pueden solicitar la inscripción en el programa Medicare o realizar un cambio en su información de inscripción existente utilizando el CMS-855B. 

Complete esta solicitud si es una organización/grupo que planifica facturar a Medicare y es:

  • Una práctica o clínica médica que facturará por los servicios de la Parte B de Medicare (por ejemplo, prácticas grupales, clínicas, laboratorios independientes y proveedores de rayos X portátiles).
  • Un hospital u otra práctica o clínica médica que puede facturar por los servicios de la Parte A de Medicare pero que también facturará por los servicios de los profesionales de la salud de la Parte B de Medicare o proporcionará pruebas de laboratorio compradas a otras entidades que facturan la Parte B de Medicare.
  • Actualmente está inscrito con un contratista de pago por servicio (FFS) de Medicare, pero necesita inscribirse en la jurisdicción de otro contratista de FFS.
  • Actualmente está inscrito en Medicare y necesita realizar cambios en sus datos de inscripción existentes.
  • Un propietario único que está presentando una solicitud para revalidación.
Instrucciones de CMS 855-B 

CMS- 855I 

Médicos y profesionales de la salud 

Los médicos y profesionales de la salud pueden solicitar la inscripción en el programa Medicare o realizar un cambio en su información de inscripción existente utilizando el CMS-855I. 

Complete esta solicitud si es un profesional de la salud individual que planifica facturar a Medicare y es:

  • Un profesional de la salud individual que brindará servicios en una práctica privada.
  • Un profesional de la salud individual que brindará servicios en un entorno grupal.
  • Actualmente está inscrito con un contratista de FFS de Medicare, pero necesita inscribirse en la jurisdicción de otro contratista de FSS.
  • Actualmente está inscrito en Medicare y necesita realizar cambios en su información de inscripción existente.
  • Una persona individual que ha formado una corporación profesional, asociación profesional, sociedad de responsabilidad limitada, etc., de la cual usted es el único propietario.

Aviso: Los propietarios únicos presentarán una solicitud 855B para efectos de revalidación, no una solicitud 855I.

Instrucciones de CMS 855-I

CMS- 855O

Médicos y profesionales de la salud que ordenan y refieren

Los médicos y los profesionales de la salud pueden solicitar el registro con el único propósito de ordenar y remitir artículos y/o servicios a los beneficiarios de Medicare o realizar un cambio en su registro utilizando el CMS-855O. Estos médicos y profesionales de la salud no envían ni enviarán reclamaciones a un MAC por los servicios que brindan para reembolso.

Instrucciones de CMS-855O 

CMS-20134 

Suplidores del Programa de Prevención de Diabetes de Medicare (MDPP)

Complete y envíe esta solicitud si es organización/grupo que planifica facturar a Medicare y es:

  • Una organización con reconocimiento preliminar de MDPP de CMS o reconocimiento completo del Programa de Reconocimiento de Prevención de Diabetes (DPRP) de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC).
  • Actualmente está inscrito como proveedor de MDPP con un contratista de FFS de Medicare, pero necesita inscribirse en la jurisdicción de otro contratista de FFS (por ejemplo, ha abierto una ubicación administrativa en un territorio geográfico atendido por otro contratista de FFS de Medicare).
  • Actualmente está inscrito en Medicare como proveedor de MDPP y necesita realizar cambios en sus datos de inscripción (por ejemplo, ha agregado un entorno comunitario o un asesor)
Instrucciones de CMS-20134

CMS-588 

Acuerdo de transferencia electrónica de fondos

Este formulario se utiliza para depositar sus pagos de Medicare directamente en su cuenta bancaria. Elimina el papeleo y ahorra tiempo al reducir la rutina bancaria.

Instrucciones de CMS-588

CMS-460 

Medicare Participation Agreement

Se utiliza para inscribirse o para cambiar su estado de participación con el Programa de Medicare.

Instrucciones de CMS-460

Parte A (Centros)

Formulario Descripción Instrucciones

CMS-855A

Proveedores institucionales

Los proveedores institucionales pueden solicitar la inscripción en el programa Medicare o realizar un cambio en su información de inscripción existente utilizando el CMS-855A. Complete esta solicitud si es una organización de atención médica y planea facturar a Medicare por los servicios médicos de la Parte A o desea informar un cambio en sus datos de inscripción existentes en la Parte A.

Instrucciones de CMS-855A

CMS-588

Acuerdo de transferencia electrónica de fondos

Este formulario se utiliza para depositar sus pagos de Medicare directamente en su cuenta bancaria. Elimina el papeleo y ahorra tiempo al reducir la rutina bancaria.

Instrucciones de CMS-588

Nuestro Gateway de Inscripción le permite la opción de cargar su solicitud de inscripción impresa en lugar de enviarla por correo postal. Para obtener más información, por favor, refiérase a nuestra Guía de Ayuda del Gateway de Inscripción del Proveedor.

Información de envío postal

Si no puede enviar su información en línea por medio de PECOS o el Gateway de Inscripción, puede enviar por correo postal su solicitud en papel completada a First Coast, el MAC para la jurisdicción N (JN), Florida, Puerto Rico y las Islas Vírgenes de los EE. UU.

Provider Enrollment
P.O. Box 3409
Mechanicsburg, PA 17055-1849