Completando la solicitud de inscripción a Medicare CMS-588
Acuerdo de autorización de EFT
La solicitud de Acuerdo de Autorización de Transferencia Electrónica de Fondos (EFT) (CMS-588 [en inglés]) se utiliza para que sus reembolsos de Medicare sean depositados directamente en la cuenta bancaria del proveedor / suplidor.
CMS exige que todos los proveedores inscritos en Medicare reciban los pagos de Medicare a través de EFT. Se debe presentar el formulario de EFT para nuevas inscripciones, cambios en la información bancaria o para cualquier proveedor existente que aún no esté inscrito en el sistema de EFT.
La siguiente tabla está diseñada para proporcionar instrucciones adicionales para completar la solicitud de inscripción. Asegúrese de seguir todas las indicaciones que figuran en la solicitud.
Aviso: Una vez usted complete la solicitud, envíe la solicitud por correo a First Coast. La solicitud CMS-588 de EFT no puede aceptarse a través de la herramienta del Gateway de Inscripción del Proveedor.
| Sección del formulario | Mejores prácticas |
|---|---|
| Parte I: Motivo para la presentación |
Si es una nueva solicitud, marque "Nueva inscripción en EFT" y, a continuación, marque la casilla correspondiente a persona o grupo:
Si va a realizar algún cambio en su inscripción actual de EFT (p. ej., cambios de cuenta o de banco), marque esa casilla. Si usted está autorizando pagos por EFT a la sede de una organización en cadena de la cual usted es miembro, debe adjuntar una carta:
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| Parte II: Información sobre el titular de la cuenta |
Organizaciones:
Individuos:
Las cuentas bancarias no pueden ser conjuntas. Nombre de la organización de la franquicia u oficina central LBN y número de la oficina central de la franquicia (si corresponde). Dirección postal, ciudad, estado y código postal del titular de la cuenta.
Número de identificación fiscal (TIN): marque la casilla para indicar si el TIN es un SSN (individuos) o un EIN (organización). NPI y número de identificación de Medicare (PTAN o CCN), si se han emitido. |
| Parte III: Información sobre la institución financiera |
Provea la siguiente información de la institución financiera:
El número de cuenta y el número de ruta deben coincidir exactamente con la documentación de respaldo (cheque anulado o carta del banco). |
| Parte IV: Persona de contacto |
Facilite la siguiente información de la persona a quien se puede contactar para preguntas de EFT:
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| Parte V: Authorización |
El formulario de autorización EFT debe estar firmado y fechado por el funcionario autorizado o delegado que figure en la solicitud o en el registro de inscripción actual de Medicare. Lea la declaración de certificación. Ingrese la siguiente información correspondiente al funcionario autorizado o delegado:
Las firmas deben ser manuscritas o utilice una firma digital elegible (por ejemplo, DocuSign, AdobeSign), así como fechadas. No se aceptarán firmas selladas. |
| Orientación adicional y documentación requerida |
Dependiendo del motivo de la presentación, es posible que necesitemos una verificación telefónica antes de aprobar la solicitud. Un grupo no necesita enviar una EFT por cada uno de sus miembros. Solo el grupo envía el formulario, presenta las reclamaciones y recibe el reembolso. Se requiere un cheque anulado o un documento con membrete bancario a nombre del nombre legal del proveedor / suplidor solamente. Envíe uno de los siguientes documentos de apoyo con el formulario de EFT:
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