Iniciativas del programa de autorización previa

CMS fomenta una variedad de programas destinados a salvaguardar el acceso de los beneficiarios a los artículos y servicios médicamente necesarios al tiempo que reduce la facturación y el pago inadecuados de Medicare. La autorización previa (PA) sirve como un mecanismo de selección para ayudar a CMS a garantizar el cumplimiento continuo de los requisitos de cobertura de Medicare.

Bajo autorización previa, el proveedor o suplidor presenta la solicitud de autorización previa (PAR) y la documentación médica de respaldo al MAC y recibe una decisión afirmada o no afirmada antes de prestar el servicio. Estas iniciativas no cambian ninguna necesidad médica o requisitos de documentación.

Iniciativas activas Detalles
Demostración de PA para ciertos servicios del centro de cirugía ambulatoria (ASC)

Con vigencia para fechas de servicio (DOS) en y después del 15 de diciembre de 2025, CMS implementará una demostración de autorización previa de cinco años para ciertos servicios prestados en ASCs en California, Florida, Texas, Arizona, Ohio, Tennessee, Pensilvania, Maryland, Georgia y Nueva York. Las categorías de servicios a las que se dirige la demostración son:

  • Blefaroplastia
  • Inyecciones de toxina botulínica
  • Paniculectomía
  • Rinoplastia
  • Ablación venosa

La PA para la demostración de ASC es voluntaria. Sin embargo, si un proveedor decide omitir la PA, las reclamaciones de ASC aplicables estarán sujetas a una revisión médica previa al pago. 
First Coast comenzará a aceptar PARs el 1 de diciembre de 2025, para DOS en o después del 15 de diciembre de 2025.

Programa de PA para ciertos servicios del departamento ambulatorio (OPD) de hospital

En general, como una condición de pago, se requiere una solicitud de autorización previa (PAR) para los siguientes servicios de OPD del hospital:

  • Blefaroplastia, reparación de blefaroptosis y reparación de ptosis de cejas
  • Inyecciones de toxina botulínica
  • Panniculectomía, escisión del exceso de piel y tejido subcutáneo (incluida la lipectomía) y servicios relacionados
  • Rinoplastia y servicios relacionados
  • Ablación de venas y servicios relacionados
  • Fusión cervical con extracción de disco
  • Neuroestimuladores espinales implantados
  • Intervenciones en articulaciones facetarias

CMS provee una lista de los códigos (en inglés) de procedimiento específicos que están incluidos en el programa de PA de OPD.

Programa de PA para transportes en ambulancia repetitivos y programados que no sean de emergencia (RSNAT)

Con vigencia del 18 de marzo de 2022, CMS comenzó con ciertos transportes en ambulancia repetitivos y programados que no sean de emergencia para fechas de servicio en o después del 1 de abril de 2022 en Florida, Puerto Rico y las Islas Vírgenes de EE. UU.
 

Al presentar una hoja de portada completa (en inglés) y la documentación requerida, un suplidor puede recibir una autorización previa provisional para hasta 40 viajes de ida y vuelta (80 transportes de ida) en un período de 60 días.

 

Aviso: PARs para RSNAT pueden presentarse ahora por medio de SPOT. Puede acceder al formulario de PAR bajo la característica de Presentar Documentación de SPOT. Por favor, revise la Guía del usuario de SPOT para obtener más detalles.


El programa de PA para servicios de RSNAT aplica los siguientes códigos del HCPCS:

  • A0426 - Servicio de ambulancia, soporte vital avanzado, transporte que no es de emergencia, nivel 1 (ALS1)
  • A0428 - Servicio de ambulancia, soporte vital básico (BLS), transporte que no es de emergencia

Información de contacto

Las preguntas e inquietudes sobre las iniciativas de autorización previa se pueden dirigir a los siguientes:

Teléfono:

855-340-5975 disponible de lunes a viernes, 8 a.m.-6 p.m. ET

Fax:

855-815-3065

Correo postal:

First Coast Service Options, Inc.
JN Prior Authorization
PO Box 3033
Mechanicsburg, PA 17055-1804

Dirección de correo con prioridad:

First Coast Service Options, Inc.
Attention: JN Prior Authorization
2020 Technology Parkway
Suite 100
Mechanicsburg, PA 17050

 

Referencia