Demostración de autorización previa (PA) para ciertos servicios del centro de cirugía ambulatoria (ASC)
Trasfondo
Información general
Políticas de cobertura
Requisitos de documentación
Solicitudes de autorización previa (PARs)
Solicitud acelerada
Directrices de presentación de reclamación
Información de contacto del departamento de autorización previa
Eventos educativos
Referencias
Trasfondo
CMS está implementando un proyecto de demostración de cinco años para la autorización previa de ciertos servicios provistos en centros de cirugía ambulatoria (ASCs), para un número limitado de estados de demostración con vigencia para fechas de servicio (DOS) en o después del 15 de diciembre de 2025. Los estados de demostración son California, Florida, Texas, Arizona, Ohio, Tennessee, Pensilvania, Maryland, Georgia y Nueva York.
Las categorías de servicios a las que se dirige la demostración son:
- Blefaroplastia
- Inyecciones de toxina botulínica
- Paniculectomía
- Rinoplastia
- Ablación venosa
CMS cree que esta demostración ayudará a abordar el fraude potencial, independientemente de la prevalencia de los incidentes en un estado en particular, al desalentar la presentación de reclamaciones potencialmente fraudulentas y brindar educación a los proveedores. Además, CMS cree que esta demostración ayudará a desarrollar mejores procedimientos para la identificación, investigación y enjuiciamiento del posible fraude a Medicare que ocurre entre los ASCs que prestan los servicios objetivo.
Información general
Demostración de PA para ciertos servicios provistos en las directrices de los ASC.
| Pregunta | Respuesta |
|---|---|
| Quién | Los ASCs que prestan ciertos servicios a beneficiarios de Medicare que facturan la Parte B de Medicare en un lugar de servicio (POS) 24. Como parte de esta demostración, los centros de ASC estarán sujetos a PA o revisión de prepago, definida con más detalle por el tipo de servicio F y el código de especialidad del proveedor 49. |
| Qué |
CMS está implementando un proyecto de demostración de cinco años para la PA de los siguientes servicios provistos en ASCs vigentes para DOS en o después del 15 de diciembre de 2025:
CMS provee una lista (en inglés) de los códigos de procedimiento específicos incluidos en la demostración de PA para servicios provistos en un ASC. |
| Cuándo | First Coast comenzará a aceptar solicitudes de autorización previa (PARs) el 1 de diciembre de 2025, para DOS en o después del 15 de diciembre de 2025. |
| Dónde | Para First Coast, la demostración aplicará a ciertos servicios de ASC provistos en el estado de Florida. |
| Por qué | CMS cree que esta demostración ayudará a abordar el fraude potencial, independientemente de la prevalencia de los incidentes en un estado en particular, al desalentar la presentación de reclamaciones potencialmente fraudulentas y brindar educación a los proveedores. Además, CMS cree que esta demostración ayudará a desarrollar mejores procedimientos para la identificación, investigación y enjuiciamiento del posible fraude a Medicare que ocurre entre los ASCs que prestan los servicios objetivo. |
| Cómo |
Esta demostración ayudará a garantizar que los proveedores de cuidado médico elegibles en los ASCs solo presten los servicios específicos para los beneficiarios, de acuerdo con las directrices de Medicare. Los ASCs obtendrán la PA antes de prestar los servicios a los beneficiarios de Medicare; de lo contrario, el proveedor estará sujeto a una revisión de prepago y podría denegarse el pago si los servicios se consideran no elegibles. Envíe la PAR y toda la documentación a través de:
First Coast revisará la información presentada y emitirá una decisión (afirmación, no afirmación o afirmación parcial) al proveedor. Se asignará un número de seguimiento único (UTN) con cada PAR. Se emitirá una carta de decisión inicial dentro de los siete días calendario posteriores a la recepción de la solicitud inicial y dos días hábiles para las solicitudes aceleradas, con la fecha de recepción contando como el primer día. Las notificaciones de reenvío se emitirán dentro de los siete días calendario posteriores a la recepción de la solicitud de reenvío. |
Políticas de cobertura
Requisitos de documentación
Para cumplir con los criterios de cobertura, el historial médico del paciente debe contener documentación que respalde plenamente la necesidad médica de los servicios. Para obtener más información sobre los requisitos de cobertura y documentación, consulte los siguientes artículos.
- Blefaroplastia, reparación de la blefaroptosis y reparación de la ptosis de la ceja
- Inyecciones de toxina botulínica
- Paniculectomía, escisión del exceso de piel y tejido subcutáneo (incluida la lipectomía) y servicios relacionados
- Rinoplastia y servicios relacionados
- Ablación de venas y servicios relacionados
Para que cualquier servicio o artículo esté cubierto por Medicare, el mismo debe:
- Ser elegible para una categoría de beneficios definida de Medicare.
- Ser razonable y necesario para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión, o para mejorar el funcionamiento de un miembro del cuerpo con malformación.
- Cumplir con todos los demás requisitos legales y reglamentarios de Medicare aplicables.
Solicitud de autorización previa (PAR)
El ASC, o el proveedor a nombre del ASC, debe enviar la PAR antes de prestar el servicio al beneficiario y antes de enviar la reclamación para procesamiento. Si no se envía la PAR, la reclamación del centro de ASC estará sujeta a una revisión previa al pago.
La PAR debe incluir toda la documentación necesaria para demostrar que el servicio cumple con las normas de cobertura, codificación y pago de Medicare aplicables.
- Directrices de presentación de solicitudes de autorización previa (PAR) en centros de cirugía ambulatoria (ASC) (próximamente)
- Hoja de portada de fax / correo de la Parte B de Medicare para solicitud de autorización previa para procedimientos en centros de cirugía ambulatoria (ASC) (próximamente)
- Instrucciones de portada para la solicitud de autorización previa (PAR) (próximamente)
- Calculadora de autorización previa (PA) (próximamente)
Solicitud acelerada
El solicitante puede pedir una revisión acelerada de la PAR si se determina que una demora podría poner en grave peligro la vida, la salud o la capacidad del beneficiario para recuperar su función plena. Sin embargo, si la documentación médica no justifica un proceso acelerado, la solicitud estará sujeta al plazo habitual. Haremos todo lo razonablemente posible para comunicar una decisión dentro de los dos días hábiles siguientes a la recepción de una solicitud acelerada aceptada.
Directrices de presentación de reclamación
El UTN incluido en la carta de decisión solo debe informarse en la reclamación del centro de ASC de la Parte B (POS 24).
- Directrices para la presentación de reclamaciones de autorización previa (PA) en centros de cirugía ambulatoria (ASC) (próximamente)
Información de contacto del departamento de autorización previa
Número de teléfono de atención al cliente para autorización previa:
855-340-5975 disponible de lunes a viernes, 8 a.m.-6 p.m. ET
Número de fax:
855-815-3065
Dirección de correo postal:
First Coast Service Options, Inc.
JN Prior Authorization
PO Box 3033
Mechanicsburg, PA 17055-1804
Dirección de correo de prioridad:
First Coast Service Options, Inc.
Attention: JN Prior Authorization
2020 Technology Parkway
Suite 100
Mechanicsburg, PA 17050
Eventos educativos
Por favor visite nuestro calendario de eventos educativos para todas las oportunidades de capacitación disponibles y registrarse para participar en los webinarios.
Referencias (en inglés)
- Demostración de autorización previa para ciertos servicios de Centro de Cirugía Ambulatoria (ASC)
- Guía operativa de demostración de autorización previa (PA) para ciertos servicios del centro de cirugía ambulatoria (ASC)
- Preguntas frecuentes (FAQs) de la demostración de autorización previa para ciertos servicios del centro de cirugía ambulatoria
- Lista de servicios de centro de cirugía ambulatoria para autorización previa
- Centro de cirugía ambulatoria