Programa de autorización previa para ciertos servicios del departamento ambulatorio de hospital
Requisitos de presentación de solicitudes de autorización previa (PAR)
Requisitos de presentación de reclamación
Trasfondo
En julio del 2020, CMS implementó a nivel nacional un programa de autorización previa para ciertos servicios del departamento ambulatorio (OPD) de hospital, con servicios adicionales añadidos en julio de 2021 y en julio de 2023. CMS cree que la autorización previa para ciertos servicios OPD de hospital garantizará que los beneficiarios de Medicare continúen recibiendo el cuidado médicamente necesario mientras protegen al Fondo Fiduciario de Medicare de pagos indebidos y mantienen los requisitos de documentación de necesidad médica sin cambios para los proveedores.
En general, como una condición de pago, se requiere una solicitud de autorización previa (PAR) para los siguientes servicios de OPD de hospital listados a continuación. Haga clic en los enlaces disponibles para conocer más acerca de estos servicios.
- Blefaroplastia, cirugía de párpados, estiramiento de la frente y servicios relacionados
- Inyecciones de toxina botulínica
- Paniculectomía, escisión del exceso de piel y tejido subcutáneo (incluida la lipectomía) y servicios relacionados
- Rinoplastia y servicios relacionados
- Ablación de venas y servicios relacionados
- Fusión cervical con extracción de disco
- Neuroestimuladores espinales implantados
- Intervenciones de articulaciones facetarias
CMS provee una lista (en inglés) de los códigos específicos del HCPCS que están incluidos en el programa de autorización previa de OPD.
Aviso: Ya que CMS ha exigido la autorización previa para estos servicios de OPD del hospital en particular como condición de pago, cuando se recibe una solicitud de autorización previa (PAR) y se determina que el procedimiento relacionado ya ha sido prestado, la PAR no será afirmada.
| Pregunta | Respuesta |
|---|---|
| QUIÉN | OPD del hospital al prestar ciertos servicios de OPD para beneficiarios de Medicare que facturan a la Parte A de Medicare en un tipo de factura (TOB) 13X pueden recibir autorización previa. |
| QUÉ | El OPD del hospital (también conocido como el solicitante) será responsable de presentar una solicitud de autorización previa (PAR) y toda la documentación para ciertos servicios para pacientes ambulatorios del hospital y sus servicios relacionados antes que los servicios se brinden a los beneficiarios de Medicare y antes que el proveedor pueda presentar reclamaciones por pago bajo Medicare por estos servicios. |
| CUÁNDO |
Vigente para la DOS a partir del 1 de julio de 2020, la autorización previa se aplica a los siguientes servicios del OPD del hospital:
Vigente para la DOS a partir del 1 de julio de 2021, la autorización previa se aplica a los siguientes servicios del OPD del hospital:
Vigente para la DOS a partir del 1 de julio de 2023, la autorización previa se aplica a los siguientes servicios del OPD del hospital:
|
| DÓNDE | El programa aplica a todas las jurisdicciones del país. |
| POR QUÉ |
CMS cree que la PA para ciertos servicios del OPD del hospital garantizará que los beneficiarios de Medicare continúen recibiendo el cuidado médicamente necesario mientras protege el Fondo Fiduciario de Medicare de pagos indebidos y mantiene los requisitos de documentación de necesidad médica sin cambios para los proveedores. Está diseñado para garantizar que se cumplan todos los requisitos relevantes de cobertura, codificación, normas de pago y registros médicos antes de que el servicio se preste al beneficiario y la reclamación se envíe para pago. |
| CÓMO | Envíe la PAR y toda la documentación. Se asignará un número de seguimiento único con cada PAR. Se emitirá una carta de decisión inicial dentro de los 7 días laborables posteriores a la recepción de la solicitud inicial. Las notificaciones de reenvío se emitirán dentro de los 7 días de calendario posteriores a la recepción de la solicitud de reenvío. |
Políticas de cobertura
| Fechas de servicio | Determinación de cobertura Local (LCD) / facturación y codificación / determinación de cobertura nacional (NCD) (enlaces en inglés) | Tipo de servicio |
|---|---|---|
| Para servicios realizados en o después del 11 de julio de 2021 | LCD: Cirugía cosmética y reconstructiva (L38914) | Paniculectomia y rinoplastia |
| Para servicios realizados en o después del 11 de julio de 2021 | Facturación y codificación: Cirugía cosmética y reconstructiva (A58573) | Paniculectomia y rinoplastia |
| Para servicios realizados en o después del 21 de marzo de 2021 | LCD: Blefaroplastia, reparación de blefaroptosis y procedimientos quirúrgicos de la frente (L34028) | Blefaroplastia |
| Para servicios realizados en o después del 21 de marzo de 2021 | Facturación y codificación: Blefaroplastia, reparación de blefaroptosis y procedimientos quirúrgicos de la frente (A57025) | Blefaroplastia |
| Para servicios realizados en o después del 21 de marzo de 2021 | LCD: Toxinas botulínicas (L33274) | Toxinas botulínicas |
| Para servicios realizados en y después del 21 de marzo de 2021 | Facturación y codificación: Toxinas botulínicas (A57715) | Toxinas botulínicas |
| Para servicios realizados en o después del 27 de diciembre de 2020 | LCD: Tratamiento de la insuficiencia venosa crónica de las extremidades inferiores (L38720) | Ablación de venas |
| Para servicios realizados en o después del 11 de marzo de 2021 | Facturación y codificación: Tratamiento de la insuficiencia venosa crónica de las extremidades inferiores (A58250) | Ablación de venas |
| Determinación de cobertura Nacional (NCD) 160.7 | NCD para estimuladores nerviosos eléctricos | Neuroestimuladores espinales implantados |
| Para servicios realizados en o después del 1 de octubre de 2015 | LCD: Intervenciones de articulaciones facetarias para el manejo del dolor | Internvenciones de articulaciones facetarias |
| Fecha de vigencia de la revisión: 1 de enero de 2023 | Facturación y codificación: Intervenciones de articulaciones facetarias para el manejo del dolor | Internvenciones de articulaciones facetarias |
| Para servicios realizados en o después del 11 de agosto de 2024 | LCD: Fusión cervical | Fusión cervical |
| Para servicios realizados en o después del 11 de agosto de 2024 | Facturación y codificación: Fusión cervical | Fusión cervical |
Requisitos de documentación
Para cumplir los criterios de cobertura, el historial médico del paciente debe contener documentación que respalde plenamente la necesidad médica de los servicios.
- Blefaroplastia, reparación de blefaroptosis y procedimientos quirúrgicos de la frente
- Inyecciones de toxina botulínica
- Paniculectomía, escisión del exceso de piel y tejido subcutáneo (incluida la lipectomía) y servicios relacionados
- Rinoplastia y servicios relacionados
- Ablación de venas y servicios relacionados
- Fusión cervical con extracción de disco
- Neuroestimuladores espinales implantados
- Intervenciones en las articulaciones facetarias
Para que cualquier servicio o artículo esté cubierto por Medicare, debe:
- Ser elegible para una categoría de beneficios definida de Medicare.
- Ser razonable y necesario para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión, o para mejorar el funcionamiento de un miembro del cuerpo con malformación.
- Cumplir con todos los demás requisitos legales y reglamentarios aplicables de Medicare.
Requisitos de presentación de solicitudes de autorización previa (PAR)
- Vea las instrucciones para presentar solicitudes de autorización previa OPD
- Proceso de exención para proveedores del departamento ambulatorio de hospital (OPD)
- Acceda al formulario de solicitud de autorización previa (PAR) de OPD (en inglés)
- Aviso: Este formulario está disponible para su envío a través de SPOT. Si no tiene una cuenta SPOT, aprenda cómo inscribirse.
- Aviso: Este formulario está disponible para su envío a través de SPOT. Si no tiene una cuenta SPOT, aprenda cómo inscribirse.
- Instrucciones de hoja de portada de autorización previa
- Consejos de presentación y recordatorios
- Recordatorio: Manténgase al día con sus presentaciones de PAR - consulte los detalles de puntualidad
- Recordatorio: Manténgase al día con sus presentaciones de PAR - consulte los detalles de puntualidad
- Solicitudes de autorización previa (PARs): Cómo evitar posibles no afirmaciones
Solicitudes aceleradas
El solicitante puede solicitar una revisión acelerada de la PAR si se determina que una demora podría poner en grave peligro la vida, la salud o la capacidad del beneficiario para recuperar su función plena. Sin embargo, si la documentación médica no justifica un proceso acelerado, la solicitud estará sujeta al plazo habitual. First Coast hará todo lo razonablemente posible para comunicar una decisión dentro de los dos días hábiles siguientes a la recepción de una solicitud acelerada aceptada.
Acceda al formulario de solicitud de autorización previa (PAR) acelerada del OPD (en inglés)
Requisitos de presentación de reclamación
Información de contacto de PA
Número de teléfono de servicio al cliente de autorización previa: 1-855-340-5975
Número de fax: 1-855-815-3065
Dirección de correo postal:
First Coast Service Options, Inc.
JN Prior Authorization
PO Box 3033
Mechanicsburg, PA 17055-1804
Dirección de correo postal urgente:
First Coast Service Options, Inc.
Attention: JN Prior Authorization
2020 Technology Parkway
Suite 100
Mechanicsburg, PA 17050
Eventos educativos
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Enlaces rápidos
- Calculadora de servicios de autorización previa (PA) de departamento ambulatorio de hospital (HOPD) - determine cuando se expira su autorización
- Vea las directrices de presentación de reclamación para ciertos servicios de OPD de hospital
- Autorización previa de CMS para ciertos servicios del Departamento de Pacientes Ambulatorios (OPD) de hospital (en inglés)
- Preguntas frecuentes (FAQs) acerca de OPD de CMS (en inglés)
- Guía operacional de OPD de CMS (en inglés)
- Lista final de CMS de servicios ambulatorios que requieren autorización previa (en inglés)