Programa de autorización previa (PA) para ciertos servicios del departamento ambulatorio (OPD) de hospital - envío de la solicitud de autorización previa (PAR)

El proveedor de OPD de hospital tiene que presentar la PAR a First Coast antes de brindar el servicio al beneficiario y antes de presentar la reclamación para su procesamiento. La PAR debe incluir toda la documentación necesaria que demuestre que el servicio cumple las normas correspondientes de cobertura, codificación y pago de Medicare. Recuerde, la PA de OPD de hospital es una condición de pago y completar el procedimiento antes de la revisión dará lugar a la denegación del pago.

Para presentar una PAR, complete la portada de fax / correo de la Parte A de Medicare para solicitud de autorización previa para procedimientos ambulatorios en hospitales (en inglés) y siga las instrucciones acerca de cómo llenar la hoja de portada. La PAR debe incluir la documentación necesaria del expediente médico para respaldar que el servicio es razonable y necesario y cualquier otro documento pertinente que First Coast considere necesario. Refiérase a las determinaciones de cobertura local (LCDs) y a las determinaciones de cobertura nacional (NCDs) pertinentes, según corresponda.

El solicitante, o la persona o entidad que envía la PAR, la documentación, y/o las reclamaciones, debe incluir los elementos de datos en todas las PARs para evitar posibles retrasos en el procesamiento de los documentos de la presentación inicial. No completar todos los campos que se enumeran a continuación podría ocasionar retrasos en el procesamiento de su solicitud, una decisión no afirmada, o una determinación indicando que la solicitud está incompleta y no puede ser procesada. Liste únicamente los códigos de procedimiento que aparecen en la Lista final de servicios de departamento de pacientes ambulatorios que requieren autorización previa (en inglés) de CMS en la PAR. Los proveedores pueden utilizar la herramienta de búsqueda de código de autorización previa para verificar si un código requiere de una PA.

Elementos e instrucciones de la hoja de portada para envío por fax / correo de PAR

Complete todos los campos correspondientes en la hoja de portada para envío por fax / correo, indicando los elementos de datos listados, y adjunte la documentación médica de respaldo. Complete una hoja de portada para envío por fax / correo por cada PAR para la cual se esté enviando documentación.

Aviso: No utilice la hoja de portada para solicitud de autorización previa acelerada (en inglés) a menos que el plazo habitual para la notificación de la decisión pueda poner en peligro la vida o la salud del beneficiario. Si los expedientes médicos presentados junto con la solicitud acelerada no justifican dicha solicitud, esta quedará sujeta al proceso y a los plazos habituales.

Envío de la PAR

Los solicitantes tienen las siguientes opciones para enviar la PAR a First Coast: 

• SPOT
  • La hoja de portada para PAR está integrada en el portal. Complete los campos requeridos y cargue la documentación de respaldo.
• Correo postal:
  • First Coast Service Options, Inc.
    JN Prior Authorization
    PO Box 3033
    Mechanicsburg, PA 17055-1804
• Fax: 1-855-815-3065
• esMD (contenido tipo 8.5)
  • Para obtener más información acerca de esMD, consulte (en inglés) http://www.cms.gov/esMD

Revisión y decisiones de PAR

First Coast revisará la información presentada y la decisión se notificará al solicitante y a la dirección del centro de OPD del hospital que figura en la PAR.
La decisión que puede derivarse de la revisión de la PAR incluye lo siguiente:

• Decisión de afirmación provisional: un dictamen preliminar de que una futura reclamación presentada ante Medicare para el servicio probablemente cumple con los requisitos de cobertura, codificación y pago de Medicare.
• Decisión de no afirmación: un dictamen preliminar de que, si se presenta una futura reclamación para el servicio, esta no cumple con los requisitos de cobertura, codificación y pago de Medicare.
• Decisión de afirmación parcial provisional: significa que uno o más servicios incluidos en la solicitud recibieron una decisión de afirmación provisional, y uno o más servicios recibieron una decisión de no afirmación.

First Coast enviará una copia por escrito por correo postal o una copia por fax de la carta de decisión a la dirección del centro del OPD del hospital que figura en la PAR. Si corresponde, se incluirán detalles de los motivos para la no afirmación. La carta de decisión se enviará al solicitante utilizando el método en que se recibió la PAR.

• Si el solicitante incluyó un número de fax en la PAR, la decisión de la PAR se enviará por fax.
• Si la PAR se presentó por medio de SPOT, la decisión de la PAR estará disponible en SPOT. La decisión será comunicada por medio de SPOT de acuerdo con el PTAN utilizado en la cuenta de SPOT para presentar una PAR, no según el PTAN que aparece en la hoja de portada.

Se enviará una copia de la carta de decisión al beneficiario.
La carta de decisión de la PAR se enviará por correo con matasellos o por fax dentro de los 7 días calendario siguientes a la recepción de la solicitud inicial. Tenga en cuenta que los fines de semana y los días festivos federales o de los contratistas se incluirán en el plazo de 7 días calendario.
La carta de decisión incluirá un número único de transacción (UTN) asignado a cada PAR. Cada UTN es específico para el beneficiario, el proveedor y el centro de OPD de hospital que figuran en la PAR, así como para la decisión de afirmación provisional, no afirmación, o afirmación parcial. El UTN debe incluirse en la reclamación presentada por el centro de OPD de hospital.
La decisión de la PAR y el UTN tienen una validez de 120 días calendario. La fecha de la decisión se contará como el primer día de dicho plazo de 120 días. Para las fechas de servicio posteriores a los 120 días calendario, el proveedor deberá presentar una PAR nueva.
Por ejemplo: Si la PAR se aprueba el 1 de enero de 2026, dicha PAR será válida para las fechas de servicio hasta el 30 de abril de 2026.

Reenvío de la PAR

Una PAR de reenvío es cualquier envío subsiguiente realizado para corregir un error u omisión identificado durante la revisión de una PAR. Una PAR reenviada es una solicitud presentada con documentación adicional / actualizada después de que la PAR inicial haya sido no afirmada. Un proveedor puede volver a enviar una PAR un número ilimitado de veces después de la recepción de una decisión de no afirmación. Se asignará un nuevo UTN con cada solicitud de reenvío de PAR.
Una PAR de reenvío debe incluir la documentación presentada anteriormente, junto con documentación adicional y/o actualizada. Además de la documentación de PAR requerida incluida en la presentación inicial, la solicitud de reenvío debe contener una coincidencia exacta del nombre, apellido y fecha de nacimiento del beneficiario con los datos de la presentación anterior, así como el número de seguimiento único (UTN) asociado a dicha presentación previa.
La carta de decisión relativa a la PAR de reenvío se enviará por correo con matasellos o por fax en un plazo de 7 días calendario a partir de la recepción de la solicitud de reenvío.

Solicitudes aceleradas

El solicitante puede presentar una revisión acelerada de la PAR si se determina que un retraso podría poner en grave peligro la vida, la salud o la capacidad del beneficiario para recuperar la función máxima. Sin embargo, si la documentación médica no respalda un proceso acelerado, la solicitud estará sujeta al plazo normal. First Coast hará todos los esfuerzos razonables para comunicar una decisión dentro de los 2 días hábiles posteriores a la recepción de una solicitud acelerada aceptada.

Para una revisión acelerada, complete la portada de fax / correo de la Parte A de Medicare para solicitud acelerada de autorización previa para procedimientos ambulatorios en hospitales (en inglés). First Coast brindará la decisión al proveedor por teléfono, fax, portal electrónico (SPOT), u otro medio de comunicación “en tiempo real”, dentro del plazo requerido. 

PAR rechazada

Una PAR es rechazada cuando First Coast no puede procesar la solicitud debido a información incompleta o no válida. First Coast notificará a la persona que envía la solicitud que la misma fue rechazada y el motivo. Las solicitudes de autorización previa rechazadas no son revisadas por necesidad médica y no se consideran como no afirmaciones.
Cuando una PAR es rechazada, la persona que envía la solicitud tiene que revisar el motivo que figura en la carta de rechazo. El remitente puede entonces corregir el error y enviar de nuevo la solicitud utilizando los mismos procedimientos de envío. Al enviar las correcciones, también debe incluir toda la documentación original. Si la solicitud rechazada era una solicitud inicial, la solicitud subsiguiente se debe marcar como una solicitud inicial.
Para obtener más información acerca de los motivos de rechazo y las acciones correctivas, por favor, consulte la Guía operacional acerca del programa de autorización previa (PA) para ciertos servicios del departamento para pacientes ambulatorios (OPD) de hospital (en inglés).

Mejores prácticas, consejos y recordatorios

A continuación, se presentan las mejores prácticas, consejos y recordatorios para ayudar a evitar retrasos o la no afirmación de una PAR.

• Para evitar posibles problemas de programación, se recomienda no programar la cirugía hasta haber recibido una autorización previa aprobada, y enviar la PAR al menos dos semanas antes de la fecha en que se recomienda realizar el procedimiento. Recuerde que una afirmación provisional de una PAR tiene una validez de 120 días a partir de la fecha de la decisión.
• No se aceptan autorizaciones previas retroactivas. La PAR debe enviarse antes de que se preste el servicio al beneficiario.
• Recomendamos encarecidamente utilizar el portal SPOT para enviar fotos. SPOT brindará la mejor calidad y claridad para las fotos ya que se pueden presentar a color. Las fotos enviadas por fax son solamente en blanco y negro y no tienen los detalles suficientes requeridos para respaldar la PAR.
• Para evitar que la reclamación quede retenida para una revisión previa al pago, el proveedor debe retener su reclamación y no enviarla hasta que se le proporcione el Número de Seguimiento Único (UTN) y este pueda adjuntarse a la misma.
• Al enviar una PAR, asegúrese de incluir únicamente una hoja de portada de fax. En el caso de reenvíos de PAR, deseche cualquier hoja de portada de fax anterior y cree una nueva para enviarla junto con toda la documentación que deba revisarse, no solo la información que faltaba en su PAR anterior. El envío de múltiples hojas de portada provocará retrasos en la revisión y podría resultar en la desestimación o la no afirmación de la solicitud, ya que fragmenta la documentación en varias solicitudes distintas al haber múltiples hojas de portada de fax.
• Asegúrese de que los números de fax proporcionados sean números de fax reales y funcionales. Se ha observado un aumento en el número de faxes enviados con números erróneos en las PARs.
• Asegúrese de que la persona de contacto indicada cuente con un número de teléfono directo para poder localizarla. Se ha identificado un aumento en el uso de números de teléfono generales del proveedor que impiden localizar a la persona de contacto específica. Si el revisor clínico tiene alguna pregunta, resulta fundamental que pueda comunicarse con dicha persona de contacto. De no ser posible, la solicitud podría resultar en una no afirmación, lo cual retrasaría la prestación del servicio solicitado.
• Se han recibido solicitudes de PAR en las que la documentación aparece suprimida. Esta práctica no está permitida y, de ocurrir, el caso será desestimado.

Procedimientos múltiples y por etapas

Si se van a realizar múltiples procedimientos de la lista de PA a un mismo beneficiario en el mismo día, incluya todos los procedimientos aplicables en una única PAR. Cada solicitud de autorización previa recibirá un único UTN, independientemente del número de procedimientos que se soliciten.
Si se realizan múltiples procedimientos en diferentes fechas de servicio dentro de un plazo de 120 días a un mismo beneficiario, cada DOS requiere una nueva PAR, independientemente de si el siguiente servicio cae dentro de dicho plazo de 120 días.

• Por ejemplo, en el caso de inyecciones de toxina botulínica administradas con un intervalo de 12 semanas, cada DOS requerirá su propio UTN, lo que a su vez exigirá una PAR por separado. Cada UTN para inyecciones de toxina botulínica es válido para una DOS.

Si se está realizando un procedimiento por etapas en el que todos los procedimientos tienen lugar dentro de un plazo de 120 días, cada DOS requiere una nueva PAR, independientemente de si el siguiente servicio cae dentro de dicho plazo de 120 días.

• Por ejemplo, los servicios de ablación venosa por etapas requieren una PAR por separado por cada DOS:
  • Dos procedimientos realizados en la pierna izquierda el 20 de enero.
  • Dos procedimientos más realizados en la pierna derecha el 30 de enero.
  • Cada DOS requiere una PAR por separado para obtener un UTN por cada DOS.
  • Cada UTN es válido para una reclamación por DOS.

Referencias (en inglés)

• Lista final de servicios ambulatorios que requieren autorización previa
• Autorización previa para ciertos servicios del departamento para pacientes ambulatorios (OPD) de hospital
• Guía operacional acerca del programa de autorización previa (PA) para ciertos servicios del departamento para pacientes ambulatorios (OPD) de hospital
• Programa de autorización previa (PA) para ciertos servicios del departamento de pacientes ambulatorios (OPD) de hospital (en español)