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Personas con Medicare

¿Qué hacer si su proveedor no ha presentado su reclamación de Medicare?

  • Si su reclamación de Medicare no ha sido presentada por su médico o proveedor, siga estos pasos:
    • Llame a 1-800-MEDICARE y pídale al representante que le diga la fecha límite exacta para la presentación de su reclamación por el servicio o suministro que recibió
    • Póngase en contacto con el médico o proveedor y solicite que presenten la reclamación antes de la fecha límite
  • Si está cerca de la fecha límite de presentación y su médico o proveedor todavía no ha presentado su reclamación de Medicare, puede presentar la reclamación usted mismo siguiendo estos pasos:
    • Complete, firme y feche el Formulario de solicitud del paciente para pago de Medicare (CMS-1490S) (en inglés)
    • Adjunte cualquier factura detallada de su médico(s) o proveedor(es) asociado(s) a la reclamación en la parte de atrás del formulario CMS-1490S
    • Si le fueron prestados servicios en Florida, Puerto Rico o las Islas Vírgenes de los EE. UU., envíe por correo el formulario completado y los documentos adjuntos requeridos a:

First Coast Service Options
Medicare Part B Claims
P.O. Box 2009
Mechanicsburg, PA 17055-0709

Todo es acerca de usted - Recursos del beneficiario

Como beneficiario de Medicare, usted es la persona más importante en el programa de Medicare. A pesar que rara vez usted necesita presentar una reclamación, es importante que entienda el proceso de reclamaciones de Medicare y los recursos disponibles para usted como beneficiario de Medicare. 

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) son responsables de administrar el programa de Medicare; sin embargo, CMS no lo hace sólo. Los contratistas administrativos de Medicare (MAC), en todo el país, son responsables de procesar las reclamaciones y del suministro de información a los proveedores del cuidado de la salud que prestan servicios a los beneficiarios de Medicare dentro de sus jurisdicciones asignadas.

First Coast Service Options Inc. (First Coast) es el MAC para Florida, Puerto Rico y las Islas Vírgenes de los Estados Unidos. Es responsabilidad de First Coast procesar las reclamaciones de Parte A y Parte B de “Medicare Original” (es decir, no las reclamaciones de Medicare Advantage u otras reclamaciones del plan de reemplazo) dentro de su jurisdicción asignada. Además, First Coast mantiene a los miembros de su comunidad de proveedores informados acerca de los cambios en el programa de Medicare y ofrece una variedad de recursos para facilitar su participación en el programa de Medicare como un proveedor del cuidado de la salud. 

Sitios web de Medicare creados exclusivamente para usted

Los beneficiarios de Medicare tienen dos sitios Web que no sólo proporcionan información acerca del programa Medicare, sino que también ofrecen acceso exclusivo a los recursos en línea creados sólo para ellos:

  • Medicare.gov es el sitio oficial del gobierno de Estados Unidos para Medicare. Ofrece una gran variedad de recursos para guiar a los beneficiarios, no sólo a través del proceso de inscripción, sino también con varios recursos interactivos para ayudarlos a tomar ventaja de todos los beneficios de Medicare a los que tienen derecho. Para información del beneficiario de Medicare en español, por favor visite: https://es.medicare.gov/ o llame a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).

Su proveedor es responsable de presentar su reclamación de Medicare; así lo establece la ley 

Los médicos y suplidores están obligados por ley a presentar reclamaciones a Medicare por servicios y suministros cubiertos, proporcionados a los beneficiarios que tienen plan de cobertura de la Parte A y la Parte B de Medicare (es decir, Medicare original). Los beneficiarios de Medicare sólo deberán tener que presentar una reclamación en casos muy raros. 

Si usted tiene un plan de Medicare Advantage u otro plan de reemplazo de Medicare, usted no tendrá que presentar una reclamación a Medicare porque Medicare paga a estas compañías de seguros privados una cantidad fija cada mes.

Lo que usted necesita saber…

  • Las reclamaciones de Medicare deben ser presentadas no más tarde de 12 meses (o un año calendario completo) después de la fecha en que fueron prestados los servicios. Si una reclamación no se ha presentado dentro de dicho plazo, Medicare no puede pagar su cuota
  • La Notificación de Resumen de Medicare (MSN) es un documento informativo diseñado específicamente para los beneficiarios. Les notifica sobre las acciones tomadas respecto a sus reclamaciones procesadas. La MSN proporciona un registro de los servicios recibidos, el estado de cualquier deducible y los derechos de apelación correspondientes. 
  • Las MSN correspondientes a reclamaciones asignadas y a reclamaciones no asignadas que no impliquen un pago al beneficiario se enviarán cada 180 días. Recuerde a los pacientes que pueden optar por la opción digital (en inglés) y recibir sus MSNs de forma electrónica.
  • Las MSN correspondientes a reclamaciones que resulten en un pago continuarán enviándose a medida que se procesen dichas reclamaciones.
  • Si no quiere esperar por su MSN, puede acceder a la información de reclamaciones de la Parte A y la Parte B de Medicare, en línea en Medicare.gov 

Cómo consultar el estado de su reclamación: Medicare.gov

  • Si desea consultar el estado de su reclamación de Medicare, usted puede revisar su MSN o acceder a su información de reclamaciones en línea en Medicare.gov. Por lo general, usted podrá ver una reclamación dentro de las 24 horas después que Medicare la procesa
  • Para las preguntas de facturación específicas y preguntas acerca de sus reclamaciones, historias clínicas, o gastos, usted puede llamar a 1-800-MEDICARE o visitar Medicare.gov.

Cómo presentar una apelación 

Si usted está en desacuerdo con una decisión de cobertura o pago realizado por Medicare, usted tiene una querella de la presentación de una apelación. Usted también puede presentar una apelación si Medicare deja de proveer o pagar por la totalidad o parte de un servicio de atención médica, suministro, artículo o medicamento recetado que usted siente que todavía necesita.

Si su reclamación de Medicare se le ha denegado y le gustaría presentar una apelación, consulte con su médico, proveedor del cuidado de la salud o el suplidor para presentar la apelación en su nombre. Si el proveedor no está dispuesto a presentar una apelación, solicite la información que pueda ayudar a su caso. Si usted decide presentar una apelación por sí mismo, el mejor lugar para comenzar es mediante la revisión de su MSN. Este mostrará si Medicare ha denegado total o parcialmente su reclamación médica. 

Hay tres maneras para que un beneficiario presente una apelación:

  • Complete el "Formulario de solicitud de redeterminación" (en inglés) y envíelo al contratista de Medicare en la dirección que aparece en la MSN
  • Siga las instrucciones que aparecen en la parte de atrás de la MSN. Usted debe enviar su solicitud de redeterminación a la compañía que maneja las facturas de Medicare (su dirección, figura en la sección Appeals Information [información de apelaciones] de la MSN.)
    • Haga un círculo alrededor del artículo(s) y/o servicios con los que no está de acuerdo en la MSN
    • Describa las razones por las usted está en desacuerdo con la decisión en la MSN, o usted puede escribir en una hoja de papel aparte y adjuntarla a la MSN
    • Incluya su nombre, dirección, número de teléfono y número de Medicare en la MSN y fírmela
    • Incluya cualquier otra información que tenga acerca de su apelación con la MSN. Pídale a su médico, proveedor del cuidado de la salud, o suplidor cualquier información que pueda ayudar en su caso
  • Envíe una carta a la compañía que maneja las facturas de Medicare (su dirección, figura en la sección Appeals Information [información de apelaciones] de la MSN.) Su carta debe incluir:
    • Su nombre y número de Medicare
    • El artículo específico(s) y/o servicio(s) para el cual usted está solicitando una redeterminación y la fecha(s) específica del servicio
    • Una explicación de por qué no está de acuerdo con la determinación inicial
    • Su firma, o el nombre y firma de su representante

El proceso de apelaciones tiene 5 niveles. Si usted no está deacuerdo con la decisión tomada en cualquier nivel del proceso, generalmente es posible que proceda con el siguiente nivel de apelación. En cada nivel, se le dará instrucciones en la carta de decisión acerca de cómo pasar al siguiente nivel de apelación. Para obtener más consejos útiles acerca del proceso de apelación, por favor consulte el artículo: 5 cosas que debe saber al presentar una apelación.

 

Referencias (en inglés)