Programa de autorización previa para transportes en ambulancia repetitivos y programados que no sean de emergencia
Requisitos para la presentación de solicitudes de autorización previa (PAR)
Períodos de afirmación ampliados para beneficiarios con afecciones crónicas
Requisitos de presentación de reclamación
Opciones para el envío de solicitudes de autorización previa
Número de teléfono de servicio al cliente para autorizaciones previas
Trasfondo
CMS comenzó a operar el modelo RSNAT PA de pago por servicio (FFS) de Medicare en Nueva Jersey, Pensilvania y Carolina del Sur el 1 de diciembre de 2014, bajo la autoridad de la Sección 1115A de la Ley. El modelo probó si la PA de los servicios RSNAT cubiertos por la Parte B de Medicare reducía el gasto del programa, manteniendo o mejorando al mismo tiempo la calidad de la atención. La Sección 515(a) de la Ley de Reautorización de CHIP y Acceso a Medicare de 2015 (MACRA) agregó Delaware, el Distrito de Columbia, Maryland, Carolina del Norte, Virginia y Virginia Occidental al modelo el 1 de enero de 2016.
La sección 515(b) de la ley MACRA añadió el párrafo (16) a la sección 1834(l) de la Ley de Seguridad Social (la Ley), la cual estipulaba que, a partir del 1 de enero de 2017, el Secretario debía ampliar el modelo a nivel nacional a todos los estados, siempre que dicha ampliación cumpliera con los requisitos legales establecidos para la expansión de los modelos del Centro de Innovación (Innovation Center), descritos en los párrafos (1) a (3) de la sección 1115A(c) de la Ley. Tras determinar que el modelo reunía todos los criterios legales para su expansión, los CMS (Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) comenzaron a ampliarlo mediante diversas fases el 1 de diciembre de 2021. El modelo entró en pleno funcionamiento a escala nacional el 1 de agosto de 2022, con la implementación de la fase final de la expansión.
Al enviar una hoja de portada completa y la documentación requerida, un proveedor puede recibir una autorización previa provisional para hasta 40 viajes de ida y vuelta (80 transportes de ida) en un período de 60 días.
Los suplidores pueden utilizar la Herramienta de búsqueda de códigos de autorización previa para verificar si un código está sujeto a PA de RSNAT. Los resultados proporcionados por la herramienta indicarán si el código está sujeto a PA.
Servicios aplicables, beneficiarios, suplidores
Un servicio de ambulancia repetitivo se define como un transporte en ambulancia médicamente necesario que se brinda tres o más veces durante un período de 10 días, o al menos una vez por semana durante al menos 3 semanas (viajes de ida y vuelta).
El modelo incluye los siguientes códigos del HCPCS:
- A0426 - Servicio de ambulancia, soporte vital avanzado, transporte que no es de emergencia, nivel 1 (ALS1)
- A0428 - Servicio de ambulancia, soporte vital básico (BLS), transporte que no es de emergencia
El código A0425 del HCPCS se considera un servicio asociado y no recibirá autorización previa.
Aviso: Los proveedores de ambulancias bajo revisión por parte de un contratista de integridad del programa unificado (UPIC) no son elegibles para presentar solicitudes de autorización previa (PAR).
Información general
| Pregunta | Respuesta |
|---|---|
| Quién | Los suplidores de servicios de ambulancia que facturan a la Parte B de Medicare pueden recibir autorización previa provisional. |
| Qué | Los suplidores pueden recibir autorización previa para hasta 40 viajes de ida y vuelta programados que no sean de emergencia (códigos HCPCS A0426, A0428) u 80 transportes de ida en 60 días. Para viajes programados más allá del número autorizado previamente, se requiere una segunda solicitud de autorización previa. |
| Por qué | El propósito del programa de autorización previa es reducir los pagos indebidos, manteniendo o mejorando la calidad de la atención. Está diseñado para garantizar que se cumplan todos los requisitos pertinentes de cobertura, codificación y registros médicos antes de que se preste el servicio al beneficiario y se presente la reclamación para el pago. |
| Cómo |
Envíe la PAR. Adjunte los expedientes médicos requeridos. Las notificaciones de decisión sobre las solicitudes se emitirán en un plazo de siete días naturales a partir de la recepción del envío. En el caso de solicitudes reenviadas, las notificaciones de decisión se emitirán en un plazo de 10 días hábiles a partir de su recepción. La notificación incluirá un número de seguimiento único (UTN) de 14 dígitos, el cual deberá indicarse en el campo 23 del formulario de reclamación CMS 1500 (02/12) o en su equivalente electrónico. Para evitar retrasos en el pago de reclamaciones e interrupciones en el servicio, presente las solicitudes iniciales de autorización previa entre 10 y 15 días antes del inicio de los servicios repetitivos programados. Las solicitudes posteriores deben presentarse, a más tardar, 10 días hábiles antes de que finalice el periodo de autorización vigente de 60 días; asegúrese de que, en la hoja de cubierta, la "Fecha de inicio de la autorización" indique el comienzo del siguiente periodo y sea posterior a la fecha de finalización del periodo anterior de 60 días. Los requisitos de la documentación médica determinan la fecha más temprana posible para presentar una solicitud posterior. Por ejemplo, la declaración de certificación médica (PCS) debe ser válida para la fecha de inicio solicitada, y debe estar firmada y fechada con una antelación no superior a 60 días respecto a dicha fecha de inicio (es decir, para una fecha de inicio solicitada del 23/06/2026, la fecha de la firma en la PCS no puede ser anterior al 24/04/2026). |
Políticas de cobertura
Para más información en requisitos de cobertura y documentación, refiérase a (enlaces en inglés):
- 42 CFR § 410.40, Cobertura de servicios de ambulancia
- 42 CFR § 410.41, Requisitos para suplidores de ambulancia
- 42 CFR § 424.36, Requisitos de firma
- IOM de CMS Pub. 100-02 Manual de Política de Beneficios de Medicare, Capítulo 10
- IOM de CMS Pub. 100-04 Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 15
- IOM de CMS Pub. 100-08 Manual del Programa de Integridad de Medicare, Capítulo 3
Herramienta de glosario
Esta herramienta es una lista de términos comunes utilizados en la revisión médica de solicitudes de autorización previa (en inglés):
Requisitos para la presentación de solicitudes de autorización previa (PAR)
La autorización previa (PAR) idealmente debería ser solicitada antes de la prestación del servicio de transporte. La PAR debe incluir toda la documentación necesaria para demostrar que el servicio cumple con las normas aplicables de cobertura, codificación y pago de Medicare.
- Hoja de portada por fax / correo de solicitud de autorización previa para ambulancia repetitiva que no sea de emergencia de la Parte B de Medicare (en inglés)
- Instrucciones para completar la hoja de cubierta de la solicitud de autorización previa para servicios de ambulancia no urgentes
Este formulario está disponible para su envío a través de nuestro portal seguro de internet, SPOT. Si no tiene una cuenta SPOT, aprenda cómo inscribirse.
La autorización previa es voluntaria, sin embargo, si el proveedor de ambulancia elige obviar la autorización previa, First Coast detendrá una reclamación aplicable para revisión de prepago si se presenta sin una decisión de solicitud de autorización previa.
Requisitos de documentación
Para cumplir con los criterios de cobertura, el historial clínico del paciente debe contener documentación que respalde plenamente la necesidad médica de los servicios.
- Declaración de certificación del médico de ambulancia
- Requisitos de documentación para la autorización previa de ambulancia
- Lista de verificación para la presentación de solicitudes de autorización previa
- Autorización previa de ambulancia - Lista de verificación de documentación para profesionales médicos
- Herramienta de documentación para proveedores de transporte en ambulancia no urgente
- Herramienta de glosario de transporte en ambulancia programado repetitivo no urgente (RSNAT)
Solicitudes aceleradas
A partir del 9 de enero de 2025, CMS eliminará la solicitud de revisión acelerada. Vea la Petición de cambio (CR) 13711, Cambios operativos del modelo de autorización previa (PA) de transporte de ambulancia no urgente, programado y repetitivo (RSNAT) con respecto a solicitudes aceleradas y plazos de revisión (en inglés).
Períodos de afirmación ampliados para beneficiarios con afecciones crónicas
Los MAC ahora pueden permitir hasta 240 viajes de ida en un período de 180 días por solicitud de autorización previa para beneficiarios con afecciones crónicas que se considera poco probable que cambien con el tiempo y que cumplan con todos los requisitos de Medicare para el transporte repetitivo en ambulancia que no es de emergencia. Los registros médicos deben indicar claramente que la afección es crónica. Además, dos solicitudes previas de autorización deben haber establecido que la condición médica del beneficiario no ha cambiado o se ha deteriorado con respecto a las solicitudes anteriores antes de que los MAC puedan permitir un período de afirmación ampliado.
- La decisión de permitir un período de afirmación ampliado queda a discreción del MAC. Los suplidores de ambulancias no pueden solicitar transportes más allá del máximo actual de 80 transportes por período de 60 días.
- Los suplidores de ambulancias son responsables de mantener siempre una declaración de certificación médica (PCS) válida.
- Los MAC se reservan el derecho de solicitar las PCS en cualquier momento.
- Cada vez que un paciente sea transportado en ambulancia, dicho transporte debe ser razonable y necesario, independientemente de que se requiera una nueva autorización previa.
Requisitos de presentación de reclamaciones
Recordatorio: Los UTNs se requieren en reclamaciones correspondientes, conozca más.
Opciones de presentación de solicitudes de autorización previa
El portal de (SPOT) es el método más rápido para presentar una solicitud de autorización previa para transporte en ambulancia programado que no sea de emergencia (RSNAT) y obtener cartas de decisión.
Después de enviar una solicitud a través de la función de autorización previa en SPOT, la carta estará disponible en el buzón del portal dentro de los 7 días calendario posteriores al envío. Esto reduce considerablemente el tiempo que los proveedores pasan esperando su carta de decisión. Consulte la guía del usuario de SPOT para obtener instrucciones detalladas sobre todas las funciones de SPOT. SPOT es un portal en línea gratuito para proveedores, servicios de facturación y centros de intercambio de información. Para solicitar acceso, siga las instrucciones de inscripción de SPOT.
Número de fax:
1-855-815-3065
Dirección de correo postal:
First Coast Service Options, Inc.
JN Prior Authorization
PO Box 3033
Mechanicsburg, PA 17055-1804
Dirección de correo postal urgente:
First Coast Service Options, Inc.
Attention: JN Prior Authorization
2020 Technology Parkway
Suite 100
Mechanicsburg, PA 17050
Número de teléfono de servicio al cliente para autorizaciones previas
1-855-340-5975 disponible de lunes a viernes, 8 a.m. - 6 p.m. ET
Eventos educativos
Por favor visite nuestro calendario de eventos educativos para conocer todas las oportunidades de capacitación y registrarse para participar en los webinarios.
Enlaces rápidos y recursos
(enlaces en inglés)
- Carta del médico / profesional para la autorización previa de ambulancia
- Hoja informativa MLN MLN6805343: Modelo de autorización previa para el transporte en ambulancia, programado, repetitivo no urgente
- Autorización previa para traslados en ambulancia programados, repetitivos, no urgentes
- Preguntas frecuentes del modelo de autorización previa para el transporte en ambulancia, programado, repetitivo, no urgente (RSNAT)
- Modelo de autorización previa para el transporte en ambulancia, programado, repetitivo, no urgente - Guía operativa