Lista de verificación para la presentación de solicitudes de autorización previa para transportes en ambulancia repetitivos y programados que no sean de emergencia
La presentación de los siguientes documentos facilita el procesamiento de las solicitudes iniciales o de reenvío.
Hoja de portada: opcional
(Opcional: Se recomienda utilizar la hoja de portada, ya que incluye la información básica necesaria para iniciar su solicitud de autorización previa)
| Verificar | Requisito |
|---|---|
| La hoja de portada está completa y todas las entradas son legibles. | |
| El nombre del solicitante aparece impreso encima de la firma. | |
| La fecha es la fecha en que se completó y se firmó la hoja. |
Declaración de certificación médica (PCS): requerida
| Verificar | Requisito |
|---|---|
| La PCS está completa y es legible. | |
| La PCS fue completada, firmada, y fechada por el médico tratante. | |
| La fecha de la firma es (no más de 60 días) anterior a la fecha de inicio solicitada. | |
| El nombre aparece impreso junto a la firma. | |
| Las credenciales (como MD o DO) del firmante aparecen impresos junto a la firma o cerca de ella y son legibles. (Dr. es un título y no una credencial.) | |
| Las condiciones médicas que figuran en la PCS respaldan un traslado en ambulancia que no sea de emergencia y están respaldadas por los registros médicos adjuntos. |
Registros médicos: requeridos
| Verificar | Requisito |
|---|---|
| Los registros médicos se generaron por un profesional médico certificado por el estado en o durante una fecha de servicio. Las fuentes incluyen, entre otras, las notas de progreso del doctor, las notas de enfermería, las notas sobre la terapia física u ocupacional, el historial y el examen físico, MDS (conjunto mínimo de datos). Los registros deben provenir del médico clínico del beneficiario y no del suplidor de ambulancia. | |
| Cada página del registro identifica al beneficiario, al profesional médico, y la fecha del servicio. | |
| El registro respalda los arículos indicados en la PCS. | |
| El registro respalda la condición del beneficiario en el momento del traslado. | |
| El registro describe la necesidad médica sobre el tipo y el nivel de los servicios de transporte, documentando el "qué" y el "por qué" de las condiciones del beneficiario. | |
| El registro se generó en la fecha de finalización y firma de la PCS o antes de esa fecha. | |
| Cada página del registro es legible. | |
| El registro indica las direcciones exactas de origen y destino. | |
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El registro no es una declaración de certificación y/o la PCS.
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