Programa de autorización previa para ciertos servicios del departamento ambulatorio de hospital – pautas de presentación de reclamación

Proceso de autorización previa

El proceso de PA es una condición de pago. Como lo sugiere el término, una condición de pago es una norma, reglamentación o requisito que debe cumplirse para que un proveedor solicite y reciba legalmente un reembolso de Medicare. 

Una vez que se ha presentado y revisado una solicitud de autorización previa (PAR), el departamento para pacientes ambulatorios del hospital y el solicitante recibirán una carta de decisión que indica si la PAR ha sido confirmada, parcialmente afirmada o no afirmada. La carta de decisión contendrá un número de seguimiento único (UTN) que se reporta en el tipo de factura (TOB) 13X. La decisión de la PAR y el UTN serán válidos para una fecha de servicio realizado dentro de los 120 días a partir de la fecha de la decisión.

Reportando el UTN en la reclamación

Reclamaciones electrónicas:

• Presente el UTN en la 2300 – Loop de línea de servicio en el segmento de referencia (REF) de autorización previa:
  • REF01 = "G1" calificador y REF02 = UTN
  • Esto cumple con los requisitos del reporte técnico 3 (TR3) de ASC X12 837

Sistema Estándar del Intermediario Fiscal (FISS)/Acceso al Sistema Remoto (DDE):

• Ingrese UTN en el campo de autorización de tratamiento en la página 5 de DDE (MAP1715)

UB-04:

• Presente UTN en el localizador de formulario 63
• Reporte UTN en la misma línea (A, B, C) en que se muestra Medicare en el localizador de formulario 50 (línea de pagador A, B, C)
• UTN debe comenzar en la posición 1 del localizador de formulario 63

Decisión afirmada en archivo

Las reclamaciones presentadas para PARs que recibieron una decisión de PA de afirmación provisional, incluido cualquier servicio que fuera parte de una decisión parcialmente afirmada, deben incluir el número UTN que figura en la carta de decisión. Si se cumplen todos los requisitos de pago, codificación y cobertura de Medicare, es probable que se pague la reclamación. Las reclamaciones que reciben una afirmación provisional pueden ser denegadas en base a cualquiera de lo siguiente:

• Requisitos técnicos que solo pueden evaluarse después de que la reclamación se haya presentado para su procesamiento formal; o
• La información no estaba disponible en el momento de una PAR.
• Las reclamaciones para las que exista una decisión de PA de afirmación provisional recibirán cierta protección contra futuras auditorías, tanto antes del pago como después del pago; Sin embargo, los contratistas de revisión pueden auditar las reclamaciones si se identifican posibles fraudes, utilización inadecuada o cambios en los patrones de facturación.

Decisión no afirmada en archivo

Las reclamaciones presentadas por servicios sujetos a la PA requerida sin una decisión de PA y un UTN correspondiente serán automáticamente denegadas. Todos los derechos de apelación están disponibles.

Reclamaciones por servicios relacionados

Las reclamaciones relacionadas o asociadas con estos servicios no se pagarán si el servicio que requiere PA no es elegible para el pago. Estos servicios relacionados incluyen, pero no se limitan a, servicios de anestesiología, servicios médicos y servicios de instalaciones. Solo se ven afectados los servicios asociados realizados en el ambiente de OPD. 

Dependiendo del momento en que se presente la reclamación para cualquier servicio relacionado, las reclamaciones pueden denegarse automáticamente o ser denegadas después del pago.

La Lista de Códigos Asociados de PA del OPD de la Parte B se encuentra en el Apéndice B de la Guía de Operaciones de OPD de CMS (en inglés).

Exclusiones de reclamaciones

Los siguientes tipos de reclamaciones están excluidos del programa de PA:

• Asuntos de veteranos
• Indian Health Services
• Medicare Advantage
• Demostración de la Parte A y Parte B
• Reclamaciones de educación médica indirecta solamente de subcategoría Medicare Advantage
• Refacturación de la Parte A/B
• Reclamaciones por servicios del Departamento de Emergencias cuando la reclamación se presenta con el modificador ET o el código de ingresos 045X.
  • Nota: Esto no excluye estas reclamaciones de la revisión médica regular.

Notificación anticipada del beneficiario (ABN)

Si el OPD del hospital recibe una decisión de PA no afirmada porque se determinó que el servicio no es médicamente razonable y necesario, el proveedor debe emitir un ABN antes de realizar el servicio si se espera que se niegue el pago. El proveedor debe enviar la reclamación con el modificador GA adjunto. First Coast determinará la validez del ABN de acuerdo con las políticas estándar de ABN. 

Si se presenta un reclamo aplicable sin una decisión de PA y se marca como con un ABN, se detendrá para solicitar documentación adicional y se realizará una revisión del ABN (para determinar la validez del ABN) después del reclamo estándar. revisar las pautas y los plazos. 

Para más información, vea (en inglés) el IOM de CMS, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Pub. 100-04, Capítulo 30, Sección 40.

Apelaciones de reclamación 

Las reclamaciones sujetas a los requisitos de PA bajo el programa de OPD del hospital siguen todos los procedimientos de apelación actuales. Una PAR que no está afirmada no es una determinación inicial sobre una reclamación de pago por los servicios prestados y, por lo tanto, no sería apelable; sin embargo, los proveedores tienen un número ilimitado de oportunidades para volver a presentar una PAR, siempre que la reclamación aún no se haya presentado y denegado.

Los proveedores que reciban una decisión de PA no afirmativa pueden enviarnos una reclamación. La reclamación resultará en una denegación con derechos de apelación. Para obtener más información acerca de las apelaciones, consulte (en inglés) la IOM de CMS, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Pub. 100-04, Capítulo 29 o la página de Apelaciones de First Coast.

Referencia

• Guía de Operaciones de OPD de CMS (en inglés).