Suscríbete a eNews Contacta con nosotras

Programa de autorización previa (PA) para ciertos servicios del departamento ambulatorio de hospital (OPD): consejos y recordatorios

First Coast ha estado procesando solicitudes de autorización previa (PARs) desde la implementación del programa y ha encontrado errores y omisiones en estas solicitudes. Estos errores y emisiones pueden resultar en retrasos y rechazos de la PAR. Los siguientes son consejos y recordatorios que le pueden ayudar a los proveedores a evitar el retraso o retraso de una PAR.

Las PARs son requeridas para ciertos servicios de OPD facturados en un tipo de factura 13X provista en un OPD de hospital que están en la lista (en inglés) de CMS de procedimientos que requieren de una PA. Esto quiere decir que si el lugar de servicio (POS) del médico será POS 19 o 22, una PAR será necesaria para el OPD de hospital. Una PAR no es necesaria para centros de cirugía ambulatoria (ASCs) o por servicios realizados en el consultorio del médico (POS 11).

Para cumplir con los criterios de cobertura, el registro médico del paciente debe contener documentación que respalde plenamente la necesidad médica de los servicios. Para obtener más información acerca de los requisitos de cobertura y documentación, consulte la requisitos generales de documentación y las listas de verificación de documentación médica.

Formulario de PAR

Las PARs han sido rechazadas como no afirmadas debido a información incompleta o inválida en la hoja de portada de PAR. Para prevenir rechazos o retrasos en el procesamiento de la PAR, First Coast insta a los proveedores a utilizar una hoja de portada de PAR pdf.gif (en inglés). Para ayudarle a evitar errores comunes, vea las instrucciones para completar la PAR disponibles.

  • Para que sea válida, debe completar todos los campos en la hoja de portada de PAR (en inglés):
    • Incluir los números de Certificación de CMS (CCNs) y los NPIs del centro y el proveedor en los campos adecuados
    • Incluir el MBI correcto
    • Incluir solamente los códigos CPT o HCPCS de la lista (en inglés) de CMS de los procedimientos que requieren una PA
    • No incluya los códigos de procedimiento para los servicios que no requieren PA
    • Las direcciones son necesarias
    • Asegúrese que la PAR sea legible
  • La hoja de portada debe ser presentada junto con la documentación apropiada
  • Utilice la hoja de portada de PAR correcta:
  • El reenvío de una PAR debe incluir:
    • La hoja de portada de PAR inicial
    • Toda la documentación del envío inicial
    • Cualquier información / documentación adicional
    • Número de rastreo único (UTN) asociado con el envío anterior

PARs que incluyen fotos

Las PARs han sido rechazadas debido a que se enviaron fotos para respaldar la PAR como ilegibles o faltantes.

  • First Coast altamente recomienda el uso de SPOT para presentar fotos. SPOT proporcionará la mejor calidad y claridad para las fotos, ya que se pueden enviar en color
  • El envío de fotos por fax o correo no es ideal debido a la falta de claridad
    • Las fotos enviadas por fax son solo en blanco y negro - no tienen suficientes detalles necesarios para respaldar la PAR 

Problemas específicos del servicio identificados

Se han identificado los siguientes problemas específicos del servicio en las PARs enviadas: 

Blefaroplastia, reparación de blefaroptosis y reparación de ptosis de cejas

  • Los registros se han enviado con escritura ilegible. La documentación debe ser legible.
  • Pruebas de campo visual enviadas sin un dictado completo de lo que se determinó a partir de los campos visuales. Se necesita una interpretación por escrito de lo que muestran las pruebas para respaldar la necesidad médica.
  • Las fotos enviadas eran ilegibles o no estaban incluidas en la PAR. Siga la guía anterior al incluir fotos.

Inyecciones de toxina botulínica

  • PA solo se requiere cuando uno de los códigos de toxina botulínica requeridos (J0585, J0586, J0587, o J0588) se usa junto con uno de los códigos de inyección CPT requeridos 64612 o 64615. Para evitar un rechazo o retraso en la PAR asegúrese de que se reporte lo siguiente:
  • Los proveedores deben indicar el número de unidades de cada código que se solicita por separado (no combinar unidades).
  • Cada código J debe correlacionarse con las cantidades especificadas por el código CPT.
  • La cantidad de medicamento e inyección debe especificarse en la documentación.

Panniculectomía, escisión del exceso de piel y tejido subcutáneo (incluida la lipectomía) y servicios relacionados

  • La documentación enviada no respalda la necesidad médica específicamente relacionada con los servicios realizados 24 meses después de la cirugía bariátrica y el peso estable durante 6 meses dentro (5-10 libras).
  • Las fotos enviadas eran ilegibles o no estaban incluidas en la PAR. Siga la guía anterior al incluir fotos.

Rinoplastia y servicios relacionados

  • Si el beneficiario se someterá a una cirugía de senos nasales y se solicita una reparación de tabique desviado para llegar a la cavidad sinusal, esto debe especificarse en la documentación.
  • Las fotos enviadas eran ilegibles o no estaban incluidas en la PAR. Siga la guía anterior al incluir fotos.

Ablación de venas y servicios relacionados

La documentación debe indicar un tratamiento previo de prueba de tres meses de terapia conservadora que debe incluir medias de compresión graduada (12-18 mm Hg) con una reducción de peso mínima al índice de masa corporal (IMC) menor de 35, elevación terapéutica de la pierna y un programa de ejercicios de actividad de bombeo de los músculos de la pantorrilla con compresión de las venas involucradas. 

  • Si el IMC no es menor a 35, debe haber una razón que lo explique (por ejemplo, el beneficiario está postrado en la cama).
  • Las fotos enviadas eran ilegibles o no estaban incluidas en la PAR. Siga la guía anterior al incluir fotos.

Estimulador de la médula espinal

  • Solicitar las unidades apropiadas de 63650 (por ejemplo: 2 unidades para dos cables)
  • La evaluación psicológica debe ser realizada por un profesional de la salud mental y firmada con las credenciales correspondientes.
  • La documentación debe respaldar que esta es una opción tardía, si no como último recurso, para el manejo del dolor.

Fusión cervical

  • Documentación de terapia conservadora si corresponde.
  • Solicite el código CPT y las unidades correspondientes para (22551, 22552) en la hoja de fax si planifica realizar una fusión de varios niveles para evitar volver a enviar otra solicitud.