Instrucciones de hoja portada de autorización previa
Para presentar una solicitud de autorización previa, complete la hoja de portada de autorización previa (en inglés).
Si no completa todos los campos que se indican a continuación podría ocasionar demoras en el procesamiento de su solicitud, una decisión no afirmada o una determinación de que la solicitud está incompleta y no se puede procesar.
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| Campo | Descripción |
|---|---|
| Apellido del beneficiario | Ingrese el apellido completo del beneficiario, incluya Jr. o Sr. según corresponda. |
| Primer nombre del beneficiario | Ingrese el primero nombre completo del beneficiario. |
| ID de Medicare | Ingrese el Identificador del Beneficiario de Medicare (MBI). |
| Fecha de nacimiento | Ingrese la fecha de nacimiento (DOB) del beneficiario en formato MM/DD/YYYY. |
| NPI del centro | Ingrese el Identificador del Proveedor Nacional (NPI) de 10 dígitos del departamento de pacientes ambulatorios del hospital. |
| CCN/PTAN del centro | Ingrese el Número de Certificación de CMS de 6 dígitos del departamento de pacientes ambulatorios del hospital. Esto a veces es referido como el Número de Acceso de Transacción del Proveedor (PTAN). |
| Número de fax del centro | Ingrese el número de fax del departamento de pacientes ambulatorios del hospital. Esto ayudará al HOPD recibir la carta de decisión de autorización previa. |
| Nombre y dirección del centro | Ingrese el nombre complete del departamento de pacientes ambulatorios de hospital y la dirección completa con calle, ciudad, estado y código postal. |
| NPI del médico | Ingrese el NPI de 10 dígitos del médico que realiza el servicio. |
| PTAN del médico | Ingrese el número de certificación de 6 dígitos de Medicare del médico que realiza el servicio (a veces referido como el PTAN). |
| Número de fax del médico | Ingrese el número de fax del médico que brinda el servicio. Esto permitirá que el médico que lo realiza reciba una copia de la carta de decisión de autorización previa. |
| Nombre y dirección del médico | Ingrese el nombre completo del médico que brinda el servicio, dirección completa con calle, ciudad, estado y código postal. |
| Nombre del solicitante | Ingrese el nombre completo de la persona que presenta la autorización previa por fax/hoja de portada y expediente médico requerido. |
| Dirección de correo electrónico del solicitante | Ingrese el correo electrónico del solicitante. |
| Número de teléfono del solicitante | Ingrese el número de teléfono de 10 dígitos (XXX-XXX-XXXX) de la persona a la que se puede contactar para hacer preguntas sobre la hoja de portada del fax/correo de autorización previa y los registros médicos. |
| Número de teléfono alterno y/o extensión directa del solicitante | Ingrese un número de teléfono alterno de 10 dígitos (XXX-XXX-XXXX) o extensión donde podamos comunicarnos con el solicitante de ser necesario. |
| Códigos de procedimiento | Ingrese el código de trámite para el servicio ambulatorio que requiere el PA. Consulte la lista de CMS del Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) que se incluyen en el programa de PAD de OPD. |
| Modificador | Seleccione el modificador apropiado ya sea RT, LT o 50. |
| Lugares/Niveles | Ingrese el sitio/nivel, según corresponda, para los servicios del departamento ambulatorio solicitados. |
| Unidades de servicio | Introduzca el número de unidades solicitadas. |
| Tipo de solicitud | Seleccione si se trata de un envío inicial o de un reenvío. |
| Códigos de diagnóstico (envíos esMD solamente) | Ingrese los códigos de diagnóstico de las condiciones que requieren servicios del departamento ambulatorio del hospital. Los proveedores que envían los datos mediante esMD deben incluir los códigos de diagnóstico. |
| Fecha de servicio anticipada | Ingrese la fecha de servicio anticipada. |
| Estado (ubicación) de la autorización | Ingrese el estado donde se encuentra ubicado el departamento ambulatorio del hospital. |
| Fecha de envío | Proporcione la fecha en que se completó / envió la portada en formato MM/DD/YYYY. |
| Comentarios | Ingrese el UTN anterior no confirmado para solicitudes de reenvío, cambio de centro, actualizaciones de registros o motivos para una revisión acelerada. Cualquier información adicional que sea aplicable para ayudar con la revisión médica. |
Aviso: No utilice la hoja de portada de solicitud acelerada de autorización previa (en inglés) a menos que el plazo normal para la notificación de una decisión pueda poner en peligro la vida o la salud del beneficiario. Si los registros médicos presentados con la solicitud acelerada no justifican una solicitud acelerada, la solicitud estará sujeta al proceso y a los plazos normales.