Proceso de exención de autorización previa del departamento de atención ambulatoria (OPD) de hospital
Los departamentos de atención ambulatoria (OPD) de hospital que demuestren cumplimiento con la cobertura, la codificación y las normas de pago de Medicare relacionadas con la autorización previa (PA) pueden ser elegibles para la exención. Esta exención permanecería en vigor durante un período de doce meses o hasta que CMS decida retirar la exención. Para ser elegible, los OPD deben presentar al menos diez solicitudes de autorización previa (PAR) durante el período de revisión estándar y lograr una tasa de cumplimiento de afirmación provisional de al menos el 90% durante una evaluación anual. La notificación de exención o retiro de la exención se brindará al menos 60 días de calendario antes de la fecha de vigencia.
Los OPD que no cualifiquen para la exención continuarán presentando las PAR como de costumbre. Habrá una evaluación continua del cumplimiento de un OPD a través de sus tasas de afirmación en octubre de cada año. Los OPD exentos no deben presentar una PAR durante el período de exención. Las PAR presentadas durante el periodo de exención serán rechazadas. Las reclamaciones presentadas durante dicho periodo de exención no requerirán un número de seguimiento único (UTN). El proveedor deberá facturar la reclamación siguiendo los procedimientos de facturación habituales, sin incluir UTN asignados anteriormente ni números no válidos.
Si usted es un solicitante que se presenta en nombre del OPD y desconoce el estado de exención del OPD, comuníquese con el OPD y solicite una copia de la carta de notificación de exención. La evaluación continua de las tasas de aprobación de reclamaciones a través de solicitudes de documentación adicional (ADR) se llevará a cabo en agosto de cada año. Las ADR son revisiones de expedientes médicos realizadas con posterioridad al pago, que abarcan una muestra aleatoria de 10 reclamaciones finalizadas correspondientes a proveedores exentos.
Los proveedores exentos tendrán la opción de optar por no participar en el proceso de exención. Al optar por la exención, los proveedores volverán al proceso de revisión estándar y se les solicitará que presenten PAR. Se incluye un formulario de exclusión voluntaria junto con la carta de notificación de exención, el cual debe devolverse al MAC antes del 30 de noviembre.
Ciclo anual inicia el 1 de enero
Información general
| Fecha | Proceso |
|---|---|
| 1 de enero |
El ciclo de exención comienza para los proveedores que alcanzaron el umbral de tasa de cumplimiento. Los proveedores exentos no presentan PAR. Las PAR presentadas para proveedores exentos serán rechazadas. Los proveedores no exentos aún deben presentar PAR. Los proveedores retirados de la exención regresan al proceso de PA estándar y deben tener una PAR asociada para las reclamaciones presentadas. |
| 1 de agosto |
Los proveedores exentos recibirán una ADR para una revisión pospago al azar de diez reclamaciones. Las muestras de reclamación son seleccionadas de fechas de servicio desde el 1 de enero hasta el 30 de junio durante el periodo de exención. Los proveedores tienen 45 días de calendario para presentar la documentación. Los MACs tienen 45 días de calendario para revisar. |
| 2 de noviembre |
Los MACs enviarán cartas de notificación para la continuación de la exención o el retiro de la exención. Los proveedores deben lograr una tasa de aprobación de reclamaciones superior al 90% con una revisión de reclamaciones pospago para continuar con la exención. |
| 18 de diciembre | Los proveedores que recibieron una notificación de retiro de exención pueden presentar PAR con antelación al ciclo de revisión del 1 de enero. |
| 1 de enero |
El ciclo de exención comienza para los proveedores que alcanzaron el umbral de tasa de cumplimiento. Los proveedores exentos no presentan PAR. Las PAR presentadas para proveedores exentos serán rechazadas. Los proveedores no exentos aún deben presentar PAR. Los proveedores retirados de la exención regresan al proceso de PA estándar y deben tener una PAR asociada para las reclamaciones presentadas. |
Muestra de 10 reclamaciones de ADR
Los OPD exentos recibirán una ADR para una muestra pospago de diez reclamaciones en reclamaciones finalizadas con fechas de servicio en o después del 1 de enero hasta el 30 de junio. La muestra aleatoria se selecciona a partir de reclamaciones finalizadas con fechas de prestación de servicios comprendidas en el período de exención. Los OPD tienen 45 días calendario para presentar la documentación. Los MAC completarán su revisión dentro de los 45 días calendario posteriores a la recepción de la documentación solicitada. Los OPD que presenten documentación adicional después del plazo de respuesta inicial de 45 días no cambiarán su tasa de cumplimiento si el MAC ya finalizó su tasa de cumplimiento y envió una notificación al OPD. El MAC aún revisará la documentación atrasada, emitirá una determinación de revisión y hará un ajuste de reclamación, si es necesario. Las denegaciones de reclamaciones están sujetas al proceso normal de apelación; sin embargo, las apelaciones anuladas no cambiarán el estado de exención del OPD. Después de la revisión de la muestra de 10 reclamaciones, se notificará a los OPD si permanecen exentos o vuelven al proceso de revisión estándar de presentación de PAR. Las PAR requieren 60 días de calendario después de la notificación de la carta de retiro, que es el inicio del ciclo estándar, 1 de enero. Los MACs estarán preparados para comenzar a aceptar PAR de proveedores a quienes se les retirará la exención el 18 de diciembre. Las reclamaciones con fechas de servicio en o después del 1 de enero deberán tener una PAR asociada y un UTN.
Los proveedores que no tengan un mínimo de diez reclamaciones finalizadas con fechas de servicio en o después del 1 de enero hasta el 30 de junio, no participarán en el proceso de ADR y se les retirará la exención.
Si tiene preguntas relacionadas al proceso de exención o a la carta de notificación de exención que recibió, favor de comunicarse con el servicio al cliente de PA al: 855-340-5975.
Referencia (en inglés)