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Inyecciones de toxina botulínica

Las toxinas botulínicas son potentes agentes bloqueadores neuromusculares que son útiles en el tratamiento de diversos trastornos musculares espásticos focales y contracciones musculares excesivas, como distonía, espasmos y tics nerviosos. Estas producen un bloqueo neuromuscular presináptico al impedir la liberación de acetilcolina de las terminaciones nerviosas. Dado que la denervación química resultante del músculo produce paresia o parálisis local, se pueden tratar músculos seleccionados. Las toxinas botulínicas se utilizan en el tratamiento de músculos esqueléticos hiperactivos, músculos blandos y glándulas.

Cobertura

Con vigencia para las fechas de servicio del 1 de julio de 2020 y posteriores, los proveedores del departamento de pacientes ambulatorios de hospital (HOPD) deberán obtener una autorización previa (PA) para las inyecciones de toxina botulínica si se realizan en un entorno de HOPD y se facturan con uno de los siguientes códigos CPT:

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Código Descripción
J0585 Inyección, onabotulinumtoxina, 1 unidad
J0586 Inyección, abobotulinumtoxina, 5 unidades
J0587 Inyección, rimabotulinumtoxinb, 100 unidades
J0588 Inyección, incobotulinumtoxina, 1 unidad

La PA para toxina botulínica se requiere para los códigos CPT anteriores cuando se usa junto con uno de los siguientes códigos CPT:

Código Descripción
64612 Quimiodenervación de músculo(s); músculo(s) inervado(s) por el nervio facial, unilateral (p. ej., para blefaroespasmo, espasmo hemifacial)
64615 Quimiodenervación de músculo(s); músculo(s) inervado(s) por los nervios facial, trigémino, espinal cervical y accesorio, bilateral (p. ej., para la migraña crónica)

Requisitos de documentación

La documentación recomendada para el apoyo de inyecciones de toxina botulínica incluye:

  • Diagnóstico cubierto;
  • Dosis y frecuencia de las inyecciones planificadas;
  • Inyecciones en lugares específicos (refiérase a la LCD/LCA de los MACs);
  • Documentación para respaldar la necesidad médica cuando los procedimientos de electromiografía se realicen junto con inyecciones de toxina botulínica tipo A para determinar los lugares de inyección adecuados (cuando corresponda);
  • Para respaldar el tratamiento continuo, la documentación debe incluir la eficacia clínica de dos tratamientos consecutivos que precedieron al procedimiento anticipado (consulte la LCD/LCA de su MAC).
  • Documentación del manejo de un diagnóstico de migraña crónica. Un expediente médico debe incluir un historial de migraña y dolores de cabeza frecuentes la mayoría de los días del mes.;
  • La documentación del tratamiento tradicional, como medicamentos, fisioterapia y otros métodos apropiados, se ha probado y no ha tenido éxito (cuando corresponda).

Mejores prácticas/retroalimentación de la documentación/consejos y ayuda

Las toxinas botulínicas están disponibles bajo diferentes nombres comerciales. Cada nombre comercial corresponde a un código CPT específico que requiere una PA. El cuadro a continuación identifica qué nombre comercial corresponde a los códigos CPT.

Nombre de marca Código
BOTOX J0585
Allergan J0585
Dysport J0585
Myobloc J0586
Xeomin J0588

Si la toxina botulínica se usa para tratar las migrañas crónicas, la documentación debe respaldar que el dolor de cabeza ocurrió más de 15 días en un mes y que 8 de los dolores de cabeza fueron migrañas. Debe documentarse la evidencia de tratamientos conservadores probados y probados sin éxito. 

El tratamiento continuo de la toxina botulínica se considerará médicamente razonable y necesario cuando la documentación respalde lo siguiente: 

  • Las inyecciones se han administrado aproximadamente con 12 semanas de diferencia.
  • Lugares de inyección que se correlacionan con el(los) código(s) CPT de administración y el diagnóstico del tratamiento. Si el protocolo interno no es bien conocido, incluya un mapa del lugar de la inyección para respaldar los códigos solicitados.
  • Evidencia de efectividad de las dos últimas inyecciones.
  • No se espera que la inyección provista más reciente muestre eficacia ya que el paciente no ha regresado para su próxima cita.

El Grupo de Trabajo de Colaboración de Autorización Previa de Contratistas Administrativos de Medicare A/B desarrolló este documento. Este esfuerzo conjunto garantiza una comunicación y educación consistentes en toda la nación sobre una variedad de temas y ayuda a la comunidad de proveedores y médicos con la información necesaria para presentar reclamaciones de manera adecuada y recibir el pago adecuado de manera oportuna.

Referencias (en inglés)