Intervenciones en las articulaciones facetarias para el manejo del dolor

Indicaciones y necesidad médica

La columna vertebral es la fuente más común de dolor crónico. El dolor espinal axial crónico es una de las principales causas de discapacidad. Las articulaciones facetarias pueden causar dolor espinal axial y dolor referido en las extremidades. La patología de la fuente del dolor se debe a que las articulaciones facetarias están rigurosamente inervadas por las fibras nerviosas de la rama medial de la rama dorsal de los nervios espinales.

Las intervenciones en las articulaciones facetarias se pueden utilizar en el tratamiento del dolor cervical / torácico y lumbar / sacro crónico que surge de las articulaciones facetarias paravertebrales. La guía de imágenes (fluoroscopia o CT por descriptor de código) se utiliza para asegurar la colocación precisa de la aguja para la inyección. La denervación de la articulación facetaria paravertebral es una intervención terapéutica utilizada para aliviar el dolor a largo plazo y reducir la probabilidad de recurrencia del dolor crónico cervical / torácico o lumbar / sacro confirmado como originado en la rama medial del nervio de la articulación facetaria. 

Vea la determinación de cobertura local LCD: Intervenciones en las articulaciones facetarias para el manejo del dolor (L33930) (en inglés) para más información.

Cobertura

Las intervenciones en las articulaciones facetarias realizadas en un departamento de pacientes ambulatorios de un hospital (HOPD) requerirán autorización previa (PA) para las fechas de servicio en o después del 1 de julio de 2023, para los códigos CPT.

Aviso: Los siguientes códigos CPT se eliminaron el 16 de agosto de 2024 y ya no requieren autorización previa:

• 64492 (Inyección(es), agente diagnóstico o terapéutico, articulación facetaria (cigapofisaria) paravertebral (o nervios que inervan esa articulación) con guía por imágenes (fluoroscopia o CT), cervical o torácica; tercer nivel y cualquier nivel adicional)

• 64495 (Inyección(es), agente diagnóstico o terapéutico, articulación facetaria (cigapofisaria) paravertebral (o nervios que inervan esa articulación) con guía por imágenes (fluoroscopia o CT), lumbar o sacra; tercer nivel y cualquier nivel adicional)

Los procedimientos de tres (3) o cuatro (4) niveles no son médicamente necesarios y, por lo tanto, no están cubiertos.

Requisitos de documentación

Los proveedores deben incluir la siguiente documentación con su solicitud de PA para intervenciones en las articulaciones facetarias: 

• Plan de cuidado claro de lo que se solicita

• Historial de la enfermedad actual y examen físico reciente, incluyendo hallazgos específicos por nivel
• Resultados de pruebas diagnósticas relevantes

• Expedientes de procedimientos, según corresponda

• El historial de dolor debe incluir una escala válida, ubicación, intensidad y duración

• Evidencia de manejo conservador fallido

• Cualificación de escala de discapacidad o H/P que describa claramente la discapacidad funcional para cada nuevo episodio de dolor

• Respuesta del beneficiario a intervenciones previas en las articulaciones facetarias, si corresponde

Inyecciones diagnósticas en articulaciones facetarias

Los procedimientos de diagnóstico en las articulaciones facetarias se utilizan para diagnosticar el síndrome facetario con la inyección de un anestésico local, con o sin un medicamento esteroide, ya sea en la articulación facetaria (intraarticular) o fuera del espacio articular alrededor del suministro de nervios a la articulación (el nervio medial). rama nerviosa) conocido como bloqueo de la rama medial (MBB). Los bloqueos facetarios intraarticulares (IA) como prueba de diagnóstico solo pueden ser razonables y necesarios si no se pueden realizar bloqueos de la rama medial (MBB). Las restricciones deben estar claramente documentadas en la historia clínica (restricciones anatómicas o una indicación para proceder con inyecciones IA terapéuticas). Los procedimientos de diagnóstico se deben realizar con la intención de que, de tener éxito, el procedimiento de ablación por radiofrecuencia sea el objetivo principal del tratamiento en el nivel diagnosticado.

Requisitos para el primer procedimiento diagnóstico: 

• Dolor crónico de cuello o espalda de moderado a severo, predominantemente axial, que causa déficit funcional medido en la escala de dolor o discapacidad

• Dolor presente durante un mínimo de tres meses con falla documentada para responder al manejo conservador no invasivo (según lo tolere).

• Ausencia de radiculopatía o claudicación neurogénica no tratada (excepto radiculopatía causada por quiste sinovial de la articulación facetaria); y

• No hay patología no facetaria según evaluación clínica o estudios radiológicos que puedan explicar el origen del dolor del paciente, incluyendo, entre otros, fracturas, tumores, infecciones o deformidades significativas.
• La evaluación del dolor debe realizarse y documentarse al inicio y después de cada procedimiento diagnóstico, utilizando la misma escala de dolor para cada evaluación.

Requisitos para el segundo procedimiento confirmatorio:

• Cumple con los requisitos del primer diagnóstico y

• Después del primer procedimiento de diagnóstico, hay al menos un 80 % de alivio del dolor primario.

• El segundo procedimiento de diagnóstico solo se puede realizar un mínimo de dos semanas después del procedimiento de diagnóstico inicial. La excepción a la duración de dos semanas puede considerarse de forma individual y debe documentarse claramente en el expediente médico.

Limitación de frecuencia: para cada región espinal cubierta, no se reembolsarán más de cuatro sesiones conjuntas de diagnóstico por 12 meses consecutivos.

Procedimientos terapéuticos de inyección en articulaciones facetarias (IA) 

Los procedimientos terapéuticos en articulaciones facetarias se consideran médicamente razonables y necesarios para los pacientes que cumplan con todos los siguientes criterios:

• El paciente se ha sometido a dos procedimientos de articulación facetaria médicamente razonables y necesarios, cada uno de los cuales proporciona un mínimo de 80 % de alivio constante del dolor primario (índice) (con la duración del alivio de acuerdo con el agente utilizado); y

• Los procedimientos terapéuticos en articulaciones facetarias subsiguientes en el mismo sitio anatómico dan como resultado al menos un 50 % de alivio constante del dolor durante al menos tres meses desde el procedimiento terapéutico anterior o al menos una mejora constante del 50 % en la capacidad de realizar movimientos y actividades cotidianas dolorosas anteriormente en comparación con la línea de base medición usando la misma escala; y

• La documentación de por qué el paciente no es candidato para la ablación por radiofrecuencia (como pseudoartrosis espinal establecida, dispositivo eléctrico implantado) está claramente documentada en el expediente médico.

Limitación de frecuencia: para cada región espinal cubierta, no se reembolsarán más de cuatro sesiones terapéuticas de inyecciones en las articulaciones facetarias (IA) por cada 12 meses consecutivos.

Ablación por radiofrecuencia (RFA) / denervación

La RFA usa ondas de radio para evitar que los nervios de la rama medial transmitan señales de dolor desde la articulación facetaria lesionada al cerebro; implica calentar una parte del nervio que transmite el dolor con una aguja de radiofrecuencia para crear una lesión por calor (la lesión resultante evita que el nervio envíe señales de dolor al cerebro).

Una denervación de la articulación facetaria es el método de tratamiento preferido para el síndrome de la articulación facetaria. Si la denervación no es una opción, debe haber documentación de respaldo que explique las razones por las que no se puede realizar esta intervención.

La destrucción térmica por radiofrecuencia de los nervios de la articulación facetaria paravertebral cervical, torácica o lumbar (rama medial) se considera médicamente razonable y necesaria para los pacientes que cumplan todos los siguientes criterios:

• Térmico inicial RFA:
  • Después de que el paciente haya tenido al menos dos MBB de diagnóstico médicamente razonables y necesarios, cada uno de los cuales proporcione un mínimo consistente del 80 % de alivio sostenido del dolor primario (índice) (con una duración del alivio consistente con el agente utilizado)

• Articulación facetaria térmica repetida RFA:
  • La ablación por radiofrecuencia en el mismo sitio anatómico se considera médicamente razonable y necesaria siempre que el paciente haya tenido una mejora constante del dolor del 50 % como mínimo durante al menos seis meses o una mejora constante del 50 % como mínimo en la capacidad para realizar movimientos y actividades cotidianas dolorosas anteriormente en comparación a la medida de referencia utilizando la misma escala.

Los códigos CPT para la autorización previa de ablación por radiofrecuencia (RFA) / denervación incluyen:

• Articulaciones cervicales o torácicas:
  • 64633 (un solo nivel)

  • 64634 (niveles adicionales - deben ser reportados con 64633)

• Articulaciones lumbares o sacras:
  • 64635 (un solo nivel)

  • 64636 (niveles adicionales - deben ser reportados con 64635)

Limitación de frecuencia: Para cada área de la columna no puede haber más de dos sesiones de RFA durante un período continuo de 12 meses.

Alertas de facturación / codificación

Para obtener más información relacionada con la facturación y la codificación, consulte el artículo de cobertura local Facturación y codificación: Intervenciones en las articulaciones facetarias para el manejo del dolor (A57787) (en inglés)

Limitaciones / contraindicaciones

Para obtener más información relacionada con las limitaciones y contraindicaciones, por favor refiérase a la LCD: Intervenciones en las articulaciones facetarias para el manejo del dolor (L33930) (en inglés)

Mejores prácticas, comentarios sobre la documentación y consejos

The following are best practices, documentation feedback and tips related to facet joint interventions.

Limitaciones de procedimientos y cobertura:

• La evaluación exhaustiva del dolor en relación con cualquier intervención en las articulaciones facetarias debe incluir cuatro aspectos: una puntuación del dolor previa al procedimiento, una puntuación del dolor posterior al procedimiento, el porcentaje de alivio obtenido y la duración de dicho alivio.
• Solo se puede tratar una región de la columna vertebral cubierta (cervical / torácica o lumbar / sacra) durante la misma sesión.
• La política permite un máximo de dos intervenciones unilaterales o cuatro bilaterales por sesión (se permite una única región de la columna vertebral por sesión, abarcando de 1 a 2 niveles, ya sea de forma unilateral o bilateral).
• Los procedimientos en las articulaciones facetarias (inyección y denervación) no pueden realizarse tras una fusión lumbar anterior (ALIF).
• A efectos de cobertura, la columna cervical y la torácica se consideran una única región de la columna vertebral, mientras que la columna lumbar y la sacra se consideran una segunda región:
  • Región cervical / torácica = C1-C7/T1-T12
  • Región lumbar / sacra = L1-L5/S1-S5
• Consulte la LCD y el artículo de facturación y codificación para más información.
• Las intervenciones en las articulaciones facetarias suelen realizarse con anestesia local. Por lo general, la sedación moderada, la sedación profunda y la anestesia general no se consideran médicamente razonables ni necesarias.
• La RFA puede realizarse de forma unilateral o bilateral en una misma sesión, según lo que esté clínicamente indicado. El límite es de dos sesiones por cada periodo de doce meses, independientemente de si el procedimiento se llevó a cabo de manera unilateral o bilateral.
• Los hallazgos degenerativos observados en pruebas de imagen no identifican, por sí solos, el origen del dolor. Antes de realizar la intervención, la documentación debe respaldar que la articulación facetaria es la fuente sospechosa del dolor.
• Tras una RFA que haya resultado eficaz anteriormente, no es necesario repetir las inyecciones diagnósticas de forma rutinaria, a menos que exista incertidumbre sobre el origen de un dolor recurrente.
• Las modalidades no térmicas para la denervación de las articulaciones facetarias, incluyendo el uso de agentes químicos, energía térmica de baja intensidad (inferior a 80 grados Celsius), neurolisis láser y crioablación (COOLIEF), no se consideran médicamente razonables ni necesarias.

Facturación y codificación:

• Los proveedores deben seguir el artículo de Facturación y codificación: Intervenciones en las articulaciones facetarias para el manejo del dolor(A57787) (en inglés) para la selección del código que impliquen los niveles T12-L1 y L1-L2, incluidos los requisitos de facturación bilateral correspondientes.
  • Para la inyección facetaria paravertebral unilateral en los niveles T12-L1 y L1-L2, o en los nervios que inervan dicha articulación, utilice los códigos CPT 64490 y 64494 una sola vez.
  • Para la inyección facetaria paravertebral bilateral en los niveles T12-L1 y L1-L2, o en los nervios que inervan dicha articulación, utilice el código CPT 64490 con el modificador 50 y el código CPT 64494 con el modificador 50.
• Los procedimientos que exceden los límites de cobertura de Medicare pueden facturarse conforme a los requisitos del ABN, cuando se cumplan todas los requisitos de notificación al beneficiario de Medicare. Por ejemplo, si el paciente desea recibir una inyección en un tercer nivel dentro de la misma región, a pesar de saber que dicho nivel no está cubierto según la política.
• Los procedimientos en las articulaciones facetarias bilaterales deben notificarse utilizando el modificador 50, de acuerdo con las instrucciones de codificación CPT y los requisitos aplicables de las Modificaciones por servicios médicamente improbables (MUE). Indique los niveles / lateralidad / el uso de cualquier modificador en la hoja de portada que acompaña a cada solicitud de autorización previa (PAR).

Referencias (en inglés)

• Facturación y codificación: Intervenciones en las articulaciones facetarias para el manejo del dolor (A57787)
• LCD: Intervenciones en las articulaciones facetarias para el manejo del dolor (L33930)
• Autorización previa para ciertos servicios del departamento de atención ambulatoria (OPD) de hospital
• Guía operativa sobre el programa de autorización previa (PA) para ciertos servicios del departamento de atención ambulatoria (OPD) de hospital