Directrices para la presentación de reclamaciones de autorización previa (PA) para centros de cirugía ambulatoria (ASC)
La autorización previa (AP) para la demostración de autorización previa de ASC es voluntaria. Sin embargo, si un proveedor decide omitir la PA, las reclamaciones aplicables del ASC estarán sujetas a una revisión médica previa al pago.
Una vez enviada y revisada la solicitud de autorización previa (PA), el ASC recibirá una carta de decisión indicando si la AP es afirmada, parcialmente afirmada o no afirmada. La carta de decisión contendrá un número de seguimiento único (UTN) que debe informarse en la reclamación del lugar de servicio (POS) 24 del centro de ASC. La decisión de la PA y el UTN serán válidos para una fecha de servicio realizada dentro de los 120 días posteriores a la fecha de la decisión.
Informando el UTN en la reclamación
El UTN se debe informar en la reclamación de centro de ASC POS 24.
Informe el UTN que aparece en la carta de decisión, el cual es válido por 120 días a partir de la fecha que figura a continuación en la reclamación de ASC:
- Reclamación electrónica en 2300 - Loop de línea de servicio en el segmento de referencia de Autorización Previa (REF):
- REF01 = cualificador G1
- REF02 = UTN
- Formulario de reclamación CMS-1500 en el ítem 23 en las primeras 14 posiciones
Ejemplo de cómo informar el POS y el UTN en la reclamación de centro de ASC:
Reclamaciones presentadas con una decisión afirmada en el expediente
Las reclamaciones presentadas para PAR que recibieron una decisión de afirmación provisional de autorización previa (PA), incluyendo cualquier servicio que formara parte de una decisión de afirmación parcial, deben incluir el número de UTN que figura en la carta de decisión.
Si se cumplen todos los requisitos de cobertura, codificación y pago de Medicare, es probable que la reclamación se pague. Las reclamaciones que reciban una afirmación provisional pueden ser denegadas por cualquiera de los siguientes motivos:
- Requisitos técnicos que solo pueden evaluarse después de que la reclamación se haya presentado para su procesamiento formal; o
- La información no estaba disponible al momento de una PAR.
Las reclamaciones para las que exista una decisión de afirmación provisional de la PA contarán con cierta protección contra futuras auditorías, tanto previas como posteriores al pago. Sin embargo, los contratistas de revisión pueden auditar las reclamaciones si se identifica un posible fraude, uso indebido o cambios en los patrones de facturación.
Reclamaciones presentadas con una decisión no afirmada en el expediente
Una decisión de PAR no afirmada no constituye una determinación inicial de la reclamación y no es apelable. Sin embargo, una decisión de PAR no afirmada no impide que se presente la reclamación. Recuerde que un proveedor tiene un número ilimitado de oportunidades para volver a presentar una PAR si aún no se ha presentado y rechazado una reclamación.
Si un proveedor presenta una reclamación por una PAR no afirmada, el UTN de la carta de decisión debe incluirse en la reclamación. First Coast denegará las reclamaciones presentadas cuanda la decisión de PA no haya sido afirmada. La denegación de la reclamación es apelable.
Para obtener más información acerca de las apelaciones visite el IOM de CMS, Pub. 100-04 Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 29 (en inglés) o el centro de apelaciones de First Coast.
Sin decisión de PA en el expediente: revisiones de prepago
Las reclamaciones de ASC presentadas sin una decisión de PA en el expediente estarán sujetas a un revisión médica previa al pago. Una revisión de registros médicos de prepago significa que First Coast realizará una determinación de reclamación antes del pago de la reclamación utilizando el proceso estándar de revisión de registros médicos de prepago de Medicare.
Los ASC no necesitan hacer nada diferente al presentar una reclamación sin un UTN. No necesitan incluir información en el campo de observaciones ni presentar documentación no solicitada al momento de presentar la reclamación.
First Coast detendrá la reclamación antes del pago y enviarán al ASC una solicitud de documentación adicional (ADR):
- La carta es enviada por medio del Servicio postal de EE. UU. y/o de forma electrónica
- Los ASC tendrán 45 días para responder a la ADR con toda la documentación solicitada por medio de:
- Portal SPOT
- Fax
- Correo postal
- esMD
First Coast tendrá 30 días para revisar la documentación y emitir una determinación de reclamación:
- Si es aprobada, la reclamación se procesará para pago.
- Si no es aprobada, la reclamación será denegada y tendrá derechos de apelación.
Reclamaciones por servicios asociados y relacionados
Los servicios asociados o relacionados (profesionales) se denegarán cuando se haya obtenido una decisión de no afirmación de la PAR para el/los servicio(s) de ASC, o cuando la reclamación del centro de ASC se haya denegado tras la revisión de prepago. Estos servicios asociados incluyen, entre otros, servicios como anestesiología o servicios médicos.
Como parte de esta demostración, los proveedores de centros de ASC deben informar el UTN en su reclamación. Otros proveedores de facturación o profesionales de la salud deben presentar sus reclamaciones como de costumbre y no informar el UTN; sin embargo, las reclamaciones por servicios asociados o relacionados en esta demostración de PA no se pagarán si el servicio sujeto a PA o revisión de prepago no es elegible para el pago.
Exclusiones de reclamaciones
Los siguientes tipos de reclamaciones están excluidos de la demostración de PA de ASC:
- Asuntos de los Veteranos
- Indian Health Services
- Medicare Advantage
- Reclamaciones solo IME de la subcategoría Medicare Advantage
- Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios
Notificación anticipada al beneficiario (ABN)
Si el ASC recibe una decisión de AP no afirmada porque se determinó que el servicio no era médicamente razonable ni necesario, el proveedor debe emitir una ABN antes de prestar el servicio si se prevé que se deniegue el pago. El proveedor debe presentar la reclamación con el modificador de GA adjunto. First Coast determinará la validez de la ABN de acuerdo con las políticas estándar de ABN.
Si se presenta una reclamación aplicable sin una decisión de PA y se informa un modificador de GA (declaración de exención de responsabilidad emitida según lo requiera la política del pagador) en la reclamación, se detendrá para solicitar documentación adicional y se realizará una revisión de la ABN (para determinar la validez de la ABN) siguiendo las pautas y los plazos de revisión de reclamaciones estándar.
El proveedor debe emitir una ABN y presentar la reclamación con un modificador GX (notificación de responsabilidad emitida, voluntaria según la política del pagador) si se prevé que Medicare deniegue el pago de un servicio bajo la exclusión legal de servicios puramente cosméticos. En estas circunstancias, el ABN es voluntario y no está obligado a facturar al paciente el servicio denegado bajo la exclusión de servicios cosméticos. Sin embargo, CMS recomienda a los proveedores emitir una ABN en esta situación para informar al beneficiario sobre la probabilidad de responsabilidad financiera.
Para obtener más información, consulte el IOM de CMS, Pub. 100-04 Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 30, sección 40 (en inglés) o el artículo de Notificación anticipada al beneficario de no cobertura de First Coast.
Situaciones de Medicare como secundario
Si el proveedor solicita el pago de Medicare como pagador secundario por un servicio de ASC aplicable, debe obtener la PA. Si se cumplen todos los requisitos de cobertura de Medicare para el/los artículo(s), se enviará al proveedor una decisión provisional afirmativa de PA.
En los casos en que Medicare sea el pagador secundario, el proveedor deberá presentar la reclamación al seguro primario antes de presentarla a Medicare como pagador secundario. El proveedor o beneficiario debe incluir el UTN en la reclamación presentada a Medicare para su pago; de lo contrario, la reclamación se detendrá para su revisión previa al pago.
Referencia (en inglés)