Directrices para la presentación de reclamaciones de autorización previa (PA) para centros de cirugía ambulatoria (ASC)
La autorización previa (PA) bajo la demostración de autorización previa de centro de cirugía ambulatoria (ASC) es voluntaria. Sin embargo, si un proveedor decide omitir la PA, las reclamaciones aplicables del ASC estarán sujetas a una revisión médica previa al pago.
Una vez enviada y revisada la solicitud de autorización previa (PA), el ASC recibirá una carta de decisión indicando si la AP es afirmada, parcialmente afirmada o no afirmada. La carta de decisión contendrá un número de seguimiento único (UTN) que debe informarse en la reclamación del lugar de servicio (POS) 24 del centro de ASC. La decisión de la PA y el UTN serán válidos para una fecha de servicio realizada dentro de los 120 días posteriores a la fecha de la decisión.
Informando el UTN en la reclamación
El UTN se debe informar en la reclamación de centro de ASC POS 24.
Informe el UTN que aparece en la carta de decisión, el cual es válido por 120 días a partir de la fecha que figura a continuación en la reclamación de ASC:
- Reclamación electrónica en 2300 - Loop de línea de servicio en el segmento de referencia de Autorización Previa (REF):
- REF01 = cualificador G1
- REF02 = UTN
- Formulario de reclamación CMS-1500 en el punto 23 en las primeras 14 posiciones
Ejemplo de cómo informar el POS y el UTN en la reclamación de centro de ASC:
Reclamaciones presentadas con una decisión afirmada en el expediente
Las reclamaciones presentadas para PAR que recibieron una decisión de afirmación provisional de autorización previa (PA), incluyendo cualquier servicio que formara parte de una decisión de afirmación parcial, deben incluir el número de UTN que figura en la carta de decisión.
Si se cumplen todos los requisitos de cobertura, codificación y pago de Medicare, es probable que la reclamación se pague. Las reclamaciones que reciban una afirmación provisional pueden ser denegadas por cualquiera de los siguientes motivos:
- Requisitos técnicos que solo pueden evaluarse después de que la reclamación se haya presentado para su procesamiento formal; o
- La información no estaba disponible al momento de una PAR.
Las reclamaciones para las que exista una decisión de afirmación provisional de la PA contarán con cierta protección contra futuras auditorías, tanto antes como después del pago. Sin embargo, los contratistas de revisión pueden auditar las reclamaciones si se identifica un posible fraude, uso indebido o cambios en los patrones de facturación.
Reclamaciones presentadas con una decisión no afirmada en el expediente
Una decisión de PAR no afirmada no constituye una determinación inicial de la reclamación y no es apelable. Sin embargo, una decisión de PAR no afirmada no impide que se presente la reclamación. Recuerde que un proveedor tiene un número ilimitado de oportunidades para volver a presentar una PAR si aún no se ha presentado y rechazado una reclamación.
Si un proveedor presenta una reclamación por una PAR no afirmada, el UTN de la carta de decisión debe incluirse en la reclamación. First Coast denegará las reclamaciones presentadas cuanda la decisión de PA no haya sido afirmada. La denegación de la reclamación es apelable.
Si un servicio recibe una decisión de autorización previa (PA) no afirmada y se presenta una reclamación con el modificador GA, los expedientes médicos correspondientes a la solicitud de PA no se utilizarán durante el proceso de Solicitud de documentación adicional (ADR). Dichos expedientes deberán presentarse nuevamente en respuesta a la ADR, incluyendo una copia del Aviso Anticipado al Beneficiario (ABN) debidamente firmado.
Para obtener más información acerca de las apelaciones visite el IOM de CMS, Pub. 100-04 Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 29 (en inglés) o el Centro de apelaciones de First Coast.
Sin decisión de PA en el expediente: revisiones de prepago
Las reclamaciones de ASC presentadas sin una decisión de PA en el expediente estarán sujetas a un revisión médica previa al pago. Una revisión de registros médicos de prepago significa que First Coast realizará una determinación de reclamación antes del pago de la reclamación utilizando el proceso estándar de revisión de registros médicos de prepago de Medicare.
Los ASC no necesitan hacer nada diferente al presentar una reclamación sin un UTN. No necesitan incluir información en el campo de observaciones ni presentar documentación no solicitada al momento de presentar la reclamación.
First Coast detendrá la reclamación antes del pago y enviarán al ASC una solicitud de documentación adicional (ADR):
- La carta es enviada por medio del Servicio postal de EE. UU. y/o de forma electrónica
- Los ASC tendrán 45 días para responder a la ADR con toda la documentación solicitada por medio de:
- Portal SPOT
- Fax
- Correo postal
- esMD (para más información vea: www.cms.gov/esMD)
Si una reclamación de ASC es seleccionada para revisión prepago y se emite una ADR, debe presentar la documentación solicitada mediante la opción Submit Prepay ADR Response (Enviar respuesta a ADR de prepago), disponible dentro de la opción Prior Auth (Autorización previa) en SPOT.
Para ver instrucciones paso a paso, consulte la sección Enviar respuesta a ADR de prepago en la Guía del usuario de SPOT, Sección 9: Autorización previa. Esta opción se debe utilizar para respodner a ADR asociadas a revisiones de prepago de ASC cuando no exista una decisión de autorización previa en el expediente.
Al responder a una ADR, incluya una copia de la hoja de portada de la ADR y toda la documentación que se presenta. No utilice ninguna otra hoja de portada. No es necesario incluir una copia de la hoja de portada de la ADR si la presentación se realiza a través de SPOT; en tal caso, el número de reclamación que aparece en la carta se introduce en la solicitud. Si envía la respuesta a través del portal SPOT, la documentación debe presentarse utilizando la función Submit Prepay ADR Response (Enviar respuesta a ADR de prepago), disponible dentro de la opción Prior Auth (Autorización previa). First Coast tendrá 30 días para revisar la documentación y emitir una determinación de reclamación:
- Si es aprobada, la reclamación se procesará para pago.
- Si no es aprobada, la reclamación será denegada y tendrá derechos de apelación.
Reclamaciones por servicios asociados y relacionados
Los servicios profesionales asociados o relacionados, incluidos los servicios de anestesiología y los prestados por médicos, no están sujetos a la PA. Por lo tanto, los ASC deben incluir en la PAR únicamente los códigos de procedimiento sujetos a PA, sin incluir los códigos CPT correspondientes a la anestesia. Como parte de esta demostración, los ASC deben indicar el UTN en sus reclamaciones; por el contrario, otros proveedores y profesionales de la salud que emiten facturas, incluidos los proveedores de servicios de anesthesia, deben presentar sus reclamaciones de la forma habitual, sin incluir ningún UTN.
Si bien la anestesia y otros servicios profesionales asociados o relacionados no requieren PA, el pago de estos depende de que el servicio prestado en el ASC cumpla con los requisitos para ser reembolsado. En consecuencia, si la PAR para el servicio del ASC recibe una decision no afirmada, o si la reclamación presentada por el centro de ASC es denegada tras una revisión previa al pago, las reclamaciones por servicios asociados o relacionados, incluidos los de anestesiología y los prestados por medicos, también serán denegadas y no se efectuarán los pagos correspondientes, siempre que el servicio del ASC sujeto a autorización previa o a revisión previa al pago no reúna los requisitos para el pago.
Exclusiones de reclamaciones
Los siguientes tipos de reclamaciones están excluidos de la demostración de PA de ASC:
- Asuntos de los Veteranos
- Indian Health Services
- Medicare Advantage
- Reclamaciones solo IME de la subcategoría Medicare Advantage
- Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios
Aviso anticipado al beneficiario (ABN)
Si el ASC recibe una decisión de AP no afirmada porque se determinó que el servicio no era médicamente razonable ni necesario, el proveedor debe emitir aviso anticipado al beneficiario (ABN) antes de prestar el servicio si se prevé que se deniegue el pago. La reclamación se debe presentar con el modificador de GA adjunto. First Coast determinará la validez del ABN de acuerdo con las políticas estándar de ABN.
Si se presenta una reclamación sin una decisión de PA e incluye un modificador de GA (declaración de exención de responsabilidad emitida según lo requiera la política del pagador), se detendrá la reclamación para una solicitud de documentación adicional (ADR). El proveedor debe presentar documentación de respaldo, incluida una copia del ABN firmado, ya que los registros enviados durante el proceso de PAR no se utilizan para la revision de ADR. Se verificará la validez del ABN conforme a las pautas y los plazos estándar para la revisión de reclamaciones.
El proveedor debe emitir un ABN y presentar la reclamación con un modificador GX (notificación de responsabilidad emitida, voluntaria según la política del pagador) si se prevé que Medicare deniegue el pago de un servicio bajo la exclusión legal de servicios puramente cosméticos. En estas circunstancias, un ABN es voluntario y no está obligado a facturar al paciente por un servicio denegado bajo la exclusión de servicios estéticos. Sin embargo, CMS recomienda a los proveedores emitir un ABN para informar a los beneficiario sobre su posible responsabilidad financiera.
Para obtener más información, consulte el IOM de CMS, Pub. 100-04 Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 30, sección 40 (en inglés) o el artículo de Notificación anticipada al beneficario de no cobertura de First Coast.
Situaciones de Medicare como secundario
Si el proveedor solicita el pago de Medicare como pagador secundario por un servicio de ASC aplicable, debe obtener la PA. Si se cumplen todos los requisitos de cobertura de Medicare para el/los artículo(s), se enviará al proveedor una decisión provisional afirmativa de PA.
En los casos en que Medicare sea el pagador secundario, el proveedor deberá presentar la reclamación al seguro primario antes de presentarla a Medicare como pagador secundario. El proveedor o beneficiario debe incluir el UTN en la reclamación presentada a Medicare para su pago; de lo contrario, la reclamación se detendrá para su revisión previa al pago.
Referencia (en inglés)