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Notificaciones al beneficiario de CMS

Formularios de notificación anticipada al beneficiario de no cobertura y responsabilidad financiera

Tanto los beneficiarios de Medicare como los proveedores tienen ciertos derechos y protecciones relacionadas a la responsabilidad financiera y las apelaciones bajo los programas de Tarifa por Servicio (FFS) de Medicare y Medicare Advantage (MA). Estas responsabilidades financieras y derechos de apelación se comunican a los beneficiarios a través de notificaciones provistas por proveedores.

Notificación Anticipada al Beneficiario de No Cobertura (ABN) 

Una notificación aticipada al beneficiario (ABN) es una notificación escrita aprobada por la OMB emitida a beneficiarios de Medicare por proveedores y suplidores del cuidado de la salud antes que los artículos y servicios se presten cuando el médico, proveedor o suplidor crea que Medicare probable o ciertamente no va a pagar por algunos o todos los artículos y servicios.

Trasfondo de ABN

La ABN cumple con ambas funciones de notificación obligatoria y voluntaria. Para obtener una lista de los usos obligatorios y voluntarios de la ABN, consulte el Manual electrónico de CMS (IOM) Pub.100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones, Capítulo 30, secciones 50.3.1 y 50.3.2 (en inglés).

Los "Notificantes" de ABN incluyen:

  • Médicos
  • Proveedores (incluidos proveedores institucionales como hospitales ambulatorios)
  • Practicantes (pagados bajo la Parte B)
  • Suplidores (pagados bajo la Parte B)
  • Proveedores de hospicio
  • Agencias de salud en el hogar (pagadas exclusivamente bajo la Parte A)
  • Instituciones religiosas de cuidado profesional de la salud (pagadas exclusivamente bajo la Parte A)

Los notificantes deben completar la ABN como se describe a continuación y entregar la notificación a los beneficiarios afectados o a sus representantes antes de proporcionar los artículos o servicios sujetos a la notificación. Aunque los hospitales de Medicare para pacientes internados utilizan otros avisos aprobados para este fin, los centros de enfermería especializada utilizan esta ABN para los artículos y servicios de la Parte B.

Favor de seguir estos pasos si desea que un beneficiario firme una ABN:

  • Revise la ABN con el beneficiario o su representante y responda cualquier pregunta antes de que firmen el formulario.
  • La ABN debe entregarse con suficiente antelación para que el beneficiario o su representante tengan tiempo de considerar las opciones y tomar una decisión informada.
  • Una vez completados todos los espacios en blanco y firmado el formulario, se entrega una copia al beneficiario o representante.
  • En todos los casos, el notificante debe conservar la ABN original en sus archivos.

Aviso: Las ABN no deben contener el número de reclamación de seguro médico (HICN), el identificador de beneficiario de Medicare (MBI) o el número de seguro social (SSN) del beneficiario.

Cuando un notificante considera que Medicare va a denegar un servicio por no ser razonable ni necesario o por ser demasiado frecuente, una ABN al beneficiario puede protegerlo de responsabilidad. El límite de uso de una ABN para un curso de tratamiento prolongado es de un año. Si el curso de tratamiento se extiende más de un año, se requiere una nuevo ABN para el curso del tratamiento.

Se puede aplicar una ABN a un curso de tratamiento prolongado, siempre que la notificación identifique cada servicio cuyo pago es probable que Medicare deniegue. Sin embargo, se requiere una notificación por separada si se prestan servicios adicionales, por los cuales Medicare pueda denegar el pago, si se prestan más tarde durante el curso del tratamiento y no aparecen detallados en la ABN inicial.

Una ABN emitida rutinariamente, que simplemente indica la posibilidad de denegación de pago de Medicare, no es una ABN aceptable. Medicare tampoco acepta declaraciones como "Nunca sé si Medicare denegará un pago" ni generalizaciones similares para fines de notificación anticipada.

Las disposiciones sobre las ABNS solo entran en vigor cuando las notificaciones anticipadas son por escrito, firmadas por el beneficiario y fechadas. 

Aviso: Las ABN no deben contener el Número de Reclamación del Seguro Médico (HICN), el Identificador de Beneficiario de Medicare (MBI) ni el Número de Seguro Social (SSN) del beneficiario.

Modificadores de ABN

Lo siguiente son modificadores de reclamación asociados con el uso de ABN de no cobertura de Medicare. Para instrucciones específicas de envío de reclamaciones asociadas con ABNs, vea el Manual electrónico de CMS (IOM), Publicación 100-04, Capítulo 1, sección 60 (en inglés). 

Modificador GA

El modificador GA se define como una exención de responsabilidad emitida según requerida por política del pagador. 

  • Utilice el modificador GA para informar que se proporcionó una ABN al beneficiario, lo que indica la probabilidad de que se deniegue el servicio por no ser razonable ni necesario según las directrices de Medicare.
  • Informe cuando emita una ABN obligatoria para un servicio según sea necesario y esté en archivo.
  • Usted no necesita presentar una copia de la ABN, debe estar disponible cuando se le solicite.
  • El ejemplo más común de estas situaciones serían los servicios adjudicados bajo una Decisión de Cobertura Local (LCD).
  • La presencia o ausencia de este modificador no influye en la determinación de pago de Medicare.
  • La partida se envía como cubierta y Medicare tomará la determinación del pago.
  • Si se determina que el servicio no está cubierto, la denegación de la reclamación se considera "denegación por necesidad médica".
  • No es apropiado utilizar el modificador GA cuando el proveedor / suplidor no tiene expectativas de que se le deniegue un artículo o servicio.
  • No utilice de forma rutinaria para todos los servicios realizados por un proveedor / suplidor.
  • En casos que usted decida usar ABNs, debe usar el modificador GA. El uso del modificador GA indicará que se proporcionó una ABN al beneficiario.
  • Presentar una reclamación con un modificador GA elimina la necesidad de que Medicare notifique al beneficiario sobre la posible procedencia de un reembolso o de considerar con más detalle si se requiere o no un reembolso en caso de que se determine que los servicios no son razonables ni necesarios. Este método es el más eficiente, ya que el proveedor evita la responsabilidad y avisa a Medicare de que el beneficiario está al tanto de su responsabilidad.

Modificador GX

El modificador GX se define como una notificación de responsabilidad emitida voluntariamente bajo la política del pagador.

  • Utilice el modificador GX para informar que se emitió una ABN voluntaria para un servicio que Medicare nunca cubre porque está excluido por ley o no es un beneficio de Medicare.
  • Las partidas presentadas como no cubiertas serán rechazadas como responsabilidad del beneficiario.
  • El modificador GX se puede utilizar en combinación con el modificador GY, cuando corresponda.

Modificador GY

El modificador GY se define como un artículo o servicio excluido por estatuto y que no cumple con la definición de ningún beneficio de Medicare.

  • Utilice el modificador GY para informar que Medicare excluye por estatuto el artículo o servicio o que el artículo o servicio no cumple con la definición de ningún beneficio de Medicare.
  • Servicios prestados bajo exclusión legal del Programa Medicare; la reclamación se negaría independientemente de que el modificador esté presente o no en la reclamación.
  • No es necesario proporcionar al paciente una ABN para estas situaciones.
  • Situaciones excluidas con base en un artículo de la Ley de Seguridad Social.
  • El modificador GY provocará que la reclamación sea rechazada y el paciente será responsable de los cargos.
  • No utilice en procedimientos agrupados ni en códigos complementarios.
  • Las partidas presentadas como no cubiertos serán rechazadas como Responsabilidad del Paciente.
  • El modificador GY se puede utilizar en combinación con el modificador GX, cuando corresponda.

Modificador GZ

El modificador GZ se define como un artículo o servicio que se espera que sea denegado por no ser razonable ni necesario.

  • Utilice el modificador GZ para informar cuándo espera que Medicare rechace el pago del artículo o servicio debido a la falta de necesidad médica y no se emitió ningún ABN.
  • Este es sólo un modificador informativo.
  • Medicare adjudicará el servicio como cualquier otra reclamación.
  • Si Medicare determina que el servicio no está cubierto, la denegación se considera "necesidad médica". El mensaje de denegación indicará que el paciente no es responsable del pago.
  • Medicare denegará automáticamente los servicios presentados con un modificador GZ. El mensaje de denegación indica que el paciente no es responsable del pago; se denegará la responsabilidad del proveedor.
  • Si usted no tiene una ABN firmada por el beneficiario, use un modificador GZ para indicar que espera que Medicare rechace un servicio por no ser razonable ni necesario.

Formulario de ABN 

Para obtener instrucciones sobre ABN y ver el formulario más actualizado, visite la ABN de CMS ABN de FFS (en inglés).

Periodo de retención

La ABN debe elaborarse con una original y al menos una copia. El beneficiario recibe inmediatamente una copia de la ABN firmada y fechada, y el notificante debe conservar la ABN original en el expediente del beneficiario. En ciertas situaciones, como la entrega por fax, puede que el notificador no tenga acceso al documento original al momento de la firma. Conservar una copia del documento firmado sería aceptable en casos específicos como este.

En general, la retención de la ABN firmada se realiza durante cinco años a partir del alta / finalización del cuidado, siempre que no existan otros requisitos aplicables según la legislación estatal. La retención es obligatoria en todos los casos, incluidos aquellos en los que el beneficiario rechazó el cuidado, se negó a elegir una opción o se negó a firmar la notificación. Se acepta la retención electrónica del documento impreso firmado.

Para obtener más información sobre el período de retención de ABN, por favor visite Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones, Capítulo 1, sección 110 y el Capítulo 30, sección 50.6.4 de CMS (en inglés).

Limitación de responsabilidad

De acuerdo con el §1879 de la Ley del Seguro Social, cuando se deniegan los servicios asignados porque se determina que no son razonables ni necesarios, el programa Medicare realiza el pago cuando ni el beneficiario ni el médico sabían, y no se podía razonablemente esperar que supieran, que los servicios no eran razonables ni necesarios según las directrices de Medicare.

Como se explica en el artículo 1842 de la Ley, los médicos no participantes que prestan servicios a beneficiarios de Medicare sin asignación están obligados a reembolsar cualquier cantidad cobrada a un beneficiario por servicios que no cumplan con los límites de razonabilidad y necesidad médica de Medicare. Sin embargo, no se requiere un reembolso si el médico desconocía, o no se podía esperar razonablemente que supiera, que Medicare no pagaría el servicio; o si, antes de prestar el servicio, el médico notificó por escrito al beneficiario que el servicio no estaría cubierto por Medicare y el beneficiario firmó un acuerdo escrito para pagarlo.

 

Referencias (en inglés)