Directrices para la presentación de solicitudes de autorización previa (PAR) para centros de cirugía ambulatoria (ASC)

El ASC o la persona que solicita la autorización a nombre del ASC, debe presentar la solicitud de autorización previa (PAR) antes de que se preste el servicio al beneficiario y antes de que se presente la reclamación para su procesamiento; de lo contrario, la reclamación estará sujeta a una revisión previa al pago. La PAR no se aceptará después de que se haya completado el servicio. La PAR debe incluir toda la documentación necesaria para demostrar que el servicio cumpla con las normas de cobertura, codificación y pago de Medicare aplicables.

Para presentar una PAR, complete la Hoja de portada para envío por fax / correo postal de solicitudes de autorización previa para procedimientos en centros de cirugía ambulatoria (ASC) de la Parte B de Medicare (en inglés) y siga las instrucciones para completar la hoja de portada. La PAR debe incluir la documentación necesaria del registro médico que justifique que el servicio es razonable y necesario, así como cualquier otro documento relevante que First Coast considere necesario. Consulte las determinaciones de cobertura locales (LCDs) y las determinaciones de cobertura nacionales (NCDs) pertinentes, según correspondan.

El solicitante, o la persona o entidad que presenta la PAR, la documentación y/o las reclamaciones, debe incluir los siguientes elementos de datos en todas las PARs. Si no completa todos los campos que se indican a continuación, podría dar lugar a retrasos en el procesamiento de su solicitud, una decisión no afirmada, o una determinación de que la solicitud está incompleta y no pueda ser procesada. Liste solo los códigos de procedimiento en la lista de servicios de ASC para autorización previa (en inglés) en la PAR. Los proveedores pueden usar la Herramiena de búsqueda de códigos de autorización previa para verificar si un código está sujeto a PA de ASC. 
Aviso: Se pueden solicitar elementos adicionales y opcionales para la presentación de la PAR.

Elementos e instrucciones para hoja de portada de fax / correo de PAR

Complete todos los campos, según apliquen, de la hoja de portada para envío por fax / correo postal con los elementos de datos listados y adjunte documentación médica correspondiente. Complete una hoja de portada de fax/correo por cada PAR para la cual se envía documentación.

Presentación de PAR

Los solicitantes tienen las siguientes opciones para enviar PARs a First Coast:

• SPOT (Secure provider online tool)
  • La hoja de portada de la PAR está integrada en el portal. Complete los campos requeridos y cargue la documentación de apoyo.
• Correo postal:
  First Coast Service Options, Inc. 
  JN Prior Authorization
  P.O. Box 3033
  Mechanicsburg, PA  17055-1804
   
• Fax: 1-855-815-3065
• esMD (contenido tipo 8.7):
  • Para más información acerca de esMD, vea (en inglés) http://www.cms.gov/esMD

Revisión de PAR y decisiones

First Coast revisará la información enviada y la decisión se emitirá al solicitante listado en la PAR.
Las decisiones que puedan derivarse de la revisión de la PAR incluyen lo siguientes:

• Decisión de afirmación provisional - un hallazgo preliminar indica que una futura reclamación presentada a Medicare por el servicio probablemente cumple con los requisitos de cobertura, codificación y pago de Medicare.
• Desición de no afirmación - un hallazgo premilinar de que si una reclamación futura se presenta para el servicio, no cumple con los requisitos de cobertura, codificación y pago de Medicare.
• Decisión de afirmación parcial provisional - significa que uno o más servicios de la solicitud recibieron una decisión de afirmación provisional, y uno o más servicios recibieron una decisión no afirmación.

First Coast enviará una copia impresa por correo postal y una copia por fax de la carta de decisión al solicitante que figura en la PAR. Si corresponde, se incluirán los motivos detallados de la denegación. La carta de decisión se enviará al solicitante por el mismo método por el que se recibió el formulario PAR.

• Si el solicitante incluyó un número de fax en la PAR, la decisión sobre la PAR se enviará por fax.
• Si la PAR se presentó a través de SPOT, la decisión sobre la PAR estará disponible en SPOT. La decisión se comunicará a través de SPOT utilizando el número PTAN asociado a la cuenta de SPOT con la que se envió la PAR, y no el número PTAN que figura en la hoja de portada.

Una copia de la carta de decisión será enviada al beneficiario.

La carta de decisión de PAR se enviará por correo postal o por fax en un plazo de 7 días de calendario siguientes al recibo de la solicitud inicial. Tenga en cuenta que los fines de semana y los días festivos federales / de la empresa contratista se incluirán en el período de 7 días de calendario.
La carta de decisión incluirá un número de transacción único (UTN) asignado a cada PAR. Cada UTN es específico para el beneficiario, el proveedor y el ASC que figuran en la PAR, así como para la decisión de afirmación provisional, denegación o afirmación parcial. El UTN debe incluirse en la reclamación del ASC para evitar la revisión previa al pago.
La decisión de la PAR y el UTN son válidos por 120 días. La fecha de la decisión se considerará el primer día de este período de 120 días. Para las fechas de servicio posteriores a los 120 días, el proveedor deberá presentar una PAR nueva.
Por ejemplo: Si la PAR se aprueba el 1 de enero de 2026, la PAR será válida para las fechas de servicio hasta el 30 de abril de 2026. 

Reenvío de una PAR

Una PAR de reenvío es cualquier solicitud posterior que se presente para corregir un error u omisión identificados durante la revisión de la PAR inicial. Una PAR reenviada es una solicitud presentada con documentación adicional o actualizada después de que la PAR inicial no fuera aprobada. Un proveedor puede reenviar una PAR un número ilimitado de veces tras recibir una decisión no afirmativa. Se asignará un nuevo UTN con cada solicitud de reenvío de una PAR.
Una PAR de reenvío debe contener la documentación presentada anteriormente, junto con documentación adicional y/o actualizada. Además de la documentación requerida para la solicitud PAR inicial, la solicitud de reenvío debe incluir el nombre, apellido y fecha de nacimiento del beneficiario, que deben coincidir exactamente con los de la solicitud anterior, así como el número de seguimiento único (UTN) asociado a dicha solicitud.
La carta de decisión sobre la PAR se enviará por correo postal o por fax con matasellos en un plazo de 7 días de calendario siguientes al recibo de la solicitud de reenvío.

Solicitudes aceleradas

El solicitante puede solicitar una revisión acelerada de la PAR si se determina que una demora podría poner en grave peligro la vida, la salud o la capacidad del beneficiario para recuperar su máxima funcionalidad. Sin embargo, si la documentación médica no justifica un proceso acelerado, la solicitud se tramitará dentro del plazo de procesamiento usual. 
First Coast hará todo lo posible para comunicar una decisión en un plazo de 2 días hábiles a partir de la recepción de una solicitud acelerada aceptada.
Para una revisión acelerada, complete la Hoja de portada para envío por fax / correo postal para solicitud de autorización previa acelerada para procedimientos en centros de cirugía ambulatoria (ASC) de la Parte B de Medicare (en inglés). First Coast comunicará la decisión al proveedor por teléfono, fax, portal electrónico (SPOT) u otro medio de comunicación en tiempo real, dentro del plazo establecido.

PAR rechazada

Una PAR se rechaza cuando First Coast no puede procesarla debido a información incompleta o incorrecta. First Coast notificará al solicitante que su solicitud ha sido rechazada e indicará el motivo. Las solicitudes de autorización previa rechazadas no se revisan para determinar la necesidad médica y no se consideran denegaciones.

Cuando se rechaza una solicitud de autorización previa, el solicitante debe revisar el motivo indicado en la carta de rechazo. Posteriormente, puede corregir el error y enviar la solicitud nuevamente siguiendo los mismos procedimientos. Al enviar las correcciones, se debe incluir toda la documentación original. Si la solicitud rechazada era una solicitud inicial, la solicitud posterior también debe marcarse como solicitud inicial.

Para obtener más información sobre los motivos comunes de rechazo y las acciones correctivas, consulte la siguiente información (en inglés): Guía de operaciones para la demostración del proceso de autorización previa (PA) para ciertos servicios de centros de cirugía ambulatoria (ASC).

Mejores prácticas

Lo siguiente son las mejores prácticas que le ayudarán a evitar una demora o la no afirmación de una PAR.
Para evitar posibles problemas de programación, se recomienda no programar la cirugía hasta recibir la autorización previa aprobada y enviar la PAR al menos dos semanas antes de la fecha recomendada para el procedimiento. Recuerde que la afirmación provisional de una PAR tiene una validez de 120 días a partir de la fecha de la decisión.
No se aceptan autorizaciones previas retroactivas. La solicitud de la PAR debe presentarse antes de que se preste el servicio al beneficiario.
Recomendamos encarecidamente utilizar el portal SPOT para enviar las fotos. SPOT garantiza la mejor calidad y nitidez de las imágenes, ya que permite enviarlas a color. El envío de una reclamación sin el UTN dará lugar a una revisión previa al pago. Si el proveedor está participando activamente en el proceso PAR, se recomienda esperar a que reciba una decisión antes de enviar la reclamación para evitar una solicitud adicional de documentación previa al pago.

Procedimientos múltiples o por etapas

Si se deben realizar varios procedimientos de la lista de PA en el mismo beneficiario en el mismo día, Incluya todos los procedimientos aplicables en una sola solicitud de PAR. Cada solicitud de autorización previa recibirá un número de identificación único (UTN), independientemente del número de procedimientos solicitados.
Si se realizan varios procedimientos en diferentes fechas de servicio dentro de un plazo de 120 días al mismo beneficiario, cada fecha de servicio requiere una nueva PAR, independientemente de si el siguiente servicio se realiza dentro de los 120 días.

• Por ejemplo, para las inyecciones de toxina botulínica administradas con 12 semanas de diferencia, cada dosis requerirá su propio UTN, lo que a su vez requerirá una PAR independiente. Cada UTN para las inyecciones de toxina botulínica es válido para una sola dosis.

Si se está realizando un procedimiento por etapas y todos los procedimientos se llevan a cabo en un plazo de 120 días, se requiere una nueva PAR para cada DOS, independientemente de si el siguiente servicio se realiza dentro de los 120 días. 

• Por ejemplo, los servicios de ablación venosa realizados en varias etapas requieren una PAR independiente para cada DOS:
  • El 20 de enero se realizan dos procedimientos en la pierna izquierda.
  • El 30 de enero se realizan otros dos procedimientos en la pierna derecha.
  • Cada DOS requiere una PAR independiente para obtener un UTN separado para cada fecha.
  • Cada UTN es válido para una sola reclamación por fecha de servicio.

Referencias (en inglés)

• Demostración de autorización previa para ciertos servicios de centros de cirugía ambulatoria (ASC) 

• Guía de operaciones para la demostración de la autorización previa (PA) para ciertos servicios de centros de cirugía ambulatoria (ASC) 

• Lista de servicios de centros de cirugía ambulatoria que requieren autorización previa 

• Demostración de autorización previa (PA) para ciertos servicios de centro de cirugía ambulatoria (ASC)

• Hoja de portada para envío por fax / correo postal de solicitud de autorización previa para procedimientos en centros de cirugía ambulatorios (ASC) de la Parte B de Medicare

• Hoja de portada para envío por fax / correo postal de solicitud de autorización previa  acelerada para procedimientos en centros de cirugía ambulatorios (ASC) de la Parte B de Medicare