Servicios médicamente necesarios y autorización previa
Para que cualquier servicio o artículo esté cubierto por Medicare, este debe:
- Ser elegible para una categoría de beneficios de Medicare definida,
- Ser razonable y necesario para el diagnóstico o el tratamiento de una enfermedad o lesión o para mejorar el funcionamiento de un miembro del cuerpo malformado, y
- Cumplir con todos los demás requisitos legales y reglamentarios de Medicare correspondientes.
Los servicios médicamente necesarios que se han prestado al paciente son facturados a Medicare para su consideración y procesamiento. Si un servicio es denegado, el proveedor y el paciente tienen derecho de solicitar una redeterminación de la denegación.
El Título XVIII de la Ley de Seguro Social, sección 1862(a)(1)(A) (en inglés) permite la cobertura y el pago de los artículos y servicios que son razonables y necesarios para el diagnóstico o el tratamiento de una enfermedad o lesión o para mejorar el funcionamiento de un miembro del cuerpo malformado.
La sección1862(a)(1)(A) de la Ley de Seguro Social es la base para denegar el pago de tipos de atención, artículos específicos, servicios o procedimientos que no estén excluidos por ninguna otra cláusula legal, cumplen todos los requisitos técnicos para la cobertura, pero se determina que corresponden a cualquiera de los siguientes casos:
- No aceptado generalmente por la comunidad médica como seguro y eficaz en el entorno y para la afección en que se utiliza;
- Sin pruebas de seguridad y eficacia basadas en revisiones por pares o literatura científica;
- Experimental;
- No médicamente necesario en el caso particular;
- Prestado con un nivel, duración o frecuencia que no son médicamente adecuados;
- No prestado de conformidad con las normas aceptadas de práctica médica; o
- No prestado en un entorno (como atención para pacientes internados en un hospital o SNF, atención ambulatoria a través de un hospital o consultorio médico, o atención en el hogar) adecuado para las necesidades médicas y la afección del paciente.
Para ser considerados médicamente necesarios, los artículos y servicios tienen que haber sido establecidos como seguros y eficaces. Es decir, los artículos y servicios deben ser:
- Compatibles con los síntomas o el diagnóstico de la enfermedad o la lesión en tratamiento;
- Necesarios y compatibles con las normas médicas profesionales habitualmente aceptadas (p. ej., no experimental ni de investigación);
- No suministrados principalmente para la conveniencia del paciente, del médico tratante o de otro médico o suplidor; y
- Suministrados al nivel más adecuado que se puede brindar de forma segura y eficaz al paciente.
El Título XVIII de la Ley de Seguro Social, sección 1862(a)(10) (en inglés) establece que no se puede efectuar ningún pago conforme a la Parte A o a la Parte B por los gastos incurridos por artículos o servicios cuando dichos gastos correspondan a cirugía estética o se incurra en ellos en relación con la misma; excepto según se requiera para la pronta reparación de una lesión accidental o para mejorar el funcionamiento de un miembro del cuerpo malformado.
El Título XVIII de la Ley de Seguro Social, sección 1833(e) (en inglés) establece que no se efectuará ningún pago a ningún proveedor por cualquier reclamación que carezca de la información necesaria para procesar la reclamación.
Iniciativas de autorización previa
CMS administra diversos programas que respaldan los esfuerzos para garantizar el acceso de los beneficiarios a artículos y servicios médicamente necesarios, al tiempo que reduce la facturación y los pagos indebidos de Medicare. La autorización previa ayuda a garantizar que se cumplan todas las normas aplicables de Medicare sobre cobertura, pago y codificación antes de prestar un servicio. Esto no cambia ningún requisito de necesidad médica o de documentación.
Bajo autorización previa, el proveedor presenta una solicitud de autorización previa (PAR) y recibe una decisión antes de prestar los servicios. La PAR debe incluir toda la documentación médica de respaldo para una confirmación provisional de cobertura para el artículo o el servicio al MAC que revisa la solicitud y emite una decisión afirmada o no afirmada. Para obtener más información, por favor, consulte nuestra página de iniciativas de autorización previa.