Los estipendios de First Coast para medicamentos no clasificados de otra manera (NOC) cuyo precio no ha sido determinado por CMS se pagan generalmente utilizando el 106% o el 103% del costo de adquisición al por mayor (WAC) para la Parte B, y el 95% del precio promedio al por mayor (AWP) para la Parte A, según el año. Si no se publica el WAC, pagaremos según la factura. Cuando se calcula el precio de medicamentos y productos biológicos según la metodología de facturación, el costo del proveedor presentado debe reflejar el costo real de adquisición del proveedor. Esto incluye la contabilización de descuentos, reembolsos, reducciones por pago rápido, contracargos, créditos u otras concesiones de precios recibidas de fabricantes, distribuidores u organizaciones de compras grupales. La determinación del precio de la factura se basará en el nuevo costo de adquisición después de todas las reducciones aplicables, no en el precio bruto o de lista.

Nosotros evaluamos las tarifas del contratista anualmente o con mayor frecuencia cuando recibimos información de costos revisada (costo de adquisición al por mayor, precio mayorista promedio, etc.).

Reclamaciones y solicitudes de documentación adicional (ADR)s

Cuando presente una reclamación por un medicamento nuevo, por favor indique el nombre del medicamento y la dosis administrada en el bloque 19 del formulario de reclamación 1500 o su equivalente electrónico, Loop 2400 Segmento NTE02.

Al presentar una respuesta de ADR, usted debe adjuntar la factura recibida de la farmacia o del fabricante que muestre el costo del medicamento. 

Razones de denegaciones 

Las principales razones por las que las partidas de reclamaciones de medicamentos pueden ser rechazadas o denegadas son:

1. Las reclamaciones o partidas de reclamación de medicamentos y productos biológicos pueden ser rechazadas cuando la documentación presentada no incluya tanto el nombre específico del medicamento como la dosis real administrada al beneficiario. La sola presentación del nombre y la concentración del medicamento, sin identificar la dosis administrada, no es suficiente para fundamentar la determinación precisa de precios y pagos. Para calcular con precisión los estipendios, se requiere documentación clara del total de unidades administradas, expresadas en miligramos, microgramos, mililitros, unidades internacionales u otras medidas de dosificación aplicables, según corresponda al medicamento facturado. Si no se provee esta información, el contratista no puede determinar el importe correcto a pagar utilizando las metodologías de fijación de precios establecidas. Las reclamaciones que no incluyan información completa de la dosis pueden ser denegadas o rechazadas hasta que se presente la documentación suficiente para fundamentar el cálculo del estipendio aplicable.
2. El proveedor presenta los expedientes médicos, una factura completa o la etiqueta de empaque. Si la cantidad de la factura no figura en la descripción de la reclamación, la factura presentada debe indicar el costo real del medicamento.
3. La factura proporcionada es por un medicamento diferente al que se factura.

Códigos pagados por Medicare

La manera más fácil de buscar un código y ver cómo Medicare lo reembolsa es visitando la página de tarifas fijas en nuestra página web. Usted puede buscar las tarifas de especialidad en nuestra página de tarifas, la cual incluye información sobre otros servicios, como ambulancia, laboratorio clínico, etc. Si no puede encontrar una tarifa o información sobre la cobertura de un servicio o código de procedimiento, visite el centro de contacto.