Comprensión de las cantidades para tarifas fijas de radiofármacos y expectativas de facturación

Los contratistas administrativos de Medicare publican tarifas fijas de radiofármacos para establecer límites de pago para códigos HCPCS específicos. Estas cantidades no representan una garantía de pago ni tienen la intención de anular el requisito de que las reclamaciones reflejen con exactitud el costo de adquisición real del proveedor, cuando corresponda.

Preguntas recientes relacionadas con el código A9555 (Rubidio Rb-82, diagnóstico, por dosis de estudio, hasta 60 milicurios) del HCPCS han puesto de manifiesto la necesidad de una aclaración adicional sobre cómo deben interpretarse los límites de pago para los radiofármacos y cómo se espera que los proveedores facturen estos artículos. Esta aclaración se aplica a los radiofármacos en general y no se limita al código A9555.

Cantidades de tarifas fijas de radiofármacos representan límites de pago 

Las cantidades de tarifas fijas de radiofármacos publicados por el MAC representan el pago máximo permitido por la unidad base del código correspondiente al fármaco o trazador reportado en la reclamación. Estas cantidades se establecen bajo la autoridad del Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, el cual le instruye a los MACs de A/B (B) a determinar los límites de pago para radiofármacos utilizando metodologías de precios que estuvieron en vigencia antes de noviembre de 2003, tales como el precio basado en facturas u otros enfoques establecidos históricamente.

Es importante señalar que la cantidad que figura en la tarifa fija  no debe interpretarse como un pago fijo o garantizado, independientemente del costo. A su vez, funciona como un límite máximo para la unidad de pago.

Se espera que los proveedores facturen su costo real

Al facturar radiofármacos, se espera que los proveedores presenten cargos que reflejen con precisión su costo real de adquisición, consistente con requisitos de facturación y documentación aplicables. Si el costo real del proveedor es menor que el límite de pago publicado, el pago de Medicare generalmente se realiza al menor de los siguientes valores:

• el costo facturado (real), o
• el límite de pago establecido.

Este principio se aplica incluso cuando una tarifa establecida, por dosis, o una cantidad por estudio se muestra en la tarifa fija. La presencia de una cantidad especificada no elimina la expectativa de que la reclamación refleje el costo real incurrido por el proveedor.  

Conclusiones claves para proveedores

Las cantidades de tarifas fijas para radiofármacos son límites de pago, no pagos estándar. Los proveedores deben:

• facturar radiofármacos en base a su costo real de adquisición, y
• comprender que el reembolso de Medicare no excederá el límite de pago publicado y puede ser menos si el costo facturado es menor.

Se recomienda a los proveedores que tengan preguntas sobre la facturación o documentación adecuadas para radiofármacos en específico, que se comuniquen con su contratista administrativo de Medicare para instrucciones adicionales.