Cómo presentar reclamaciones de alto valor por viales de un solo uso
El sistema de procesamiento de reclamaciones de CMS tiene un límite para el monto total en dólares presentado por reclamación. El total de dígitos que se aceptan en una reclamación es de siete. Una de las reglas generales para una transacción 837P (reclamación electrónica de la Parte B) es que el número máximo de caracteres presentados en cualquier campo de monto en dólares es de siete caracteres. Cuando los montos de las reclamaciones superen los $99,999.99, la reclamación debe dividirse en varias reclamaciones, incluido el modificador 76.
Use el modificador 76 para indicar servicios repetidos en las reclamaciones subsiguientes y anote en la narrativa por qué se divide la reclamación de esta manera. Esto evitará que el sistema asuma que las reclamaciones son un duplicado exacto. Al facturar varias reclamaciones, asegúrese de que los montos totales en dólares sean diferentes en cada reclamación.
Cuando un proveedor deba desechar el resto de un envase de dosis única después de administrar una dosis / cantidad del medicamento a un paciente de Medicare, el programa de la Parte B de Medicare proporciona el pago por la cantidad de medicamento desechada, así como por la dosis administrada, hasta la cantidad del medicamento indicada en la etiqueta del envase o paquete. Informe el modificador apropiado para el uso del vial: cantidades desechadas vs. cantidades no desechadas.
- Cantidades desechadas: Modificador JW
- Se requiere un modificador de Nivel II del HCPCS en una reclamación para informar la cantidad de medicamento desechado y que es elegible para pago según la política de medicamentos desechados. Este modificador solo debe usarse en reclamaciones que facturen medicamentos en envases de dosis única.
- Cantidades desechadas: Modificador JZ
- Se reportó un modificador de Nivel II del HCPCS en una reclamación para certificar que no se descartó ninguna cantidad de medicamento y que es elegible para el pago. Este modificador solo debe usarse en reclamaciones que facturen medicamentos en envases de dosis única.
Presentación de reclamaciones
Envíe reclamaciones separadas como se describe a continuación:
Reclamación 1
Presente el servicio con un monto en dólares aceptable ($99,999.99 o menos):
- No utilice signos de dólar, decimales, guiones ni comas para las cantidades en dólares.
En el campo narrativo, identifique como “Reclamación 1 de 2, la cantidad en dólares excede la cantidad de la línea de cargo”:
- Punto 19 del formulario de reclamación CMS 1500 o loop 2400 (nota de línea), segmento NTE02 (NTE01=ADD) para reclamaciones electrónicas.
Si no se reporta desperdicio en esta reclamación, añada el modificador JZ.
Si se reporta desperdicio y no desperdicio:
- Añada JW a la línea para las unidades de desperdicio.
- No añada modificador a la línea para las unidades sin desperdicio.
Aviso: Se puede facturar un código de administración apropiado en la primera o segunda reclamación, no en ambas, para la facturación de medicamentos.
Reclamación 2
Ingrese el cargo como el monto restante en dólares del cargo total.
Si no reporta desperdicio en esta reclamación, añada JZ y el modificador 76.
Si reporta desperdicio y no desperdicio:
- Añada los modificadores JW y 76 a la línea para las unidades de desperdicio.
- Modificador 76 para la línea para unidades sin desperdicio.
Ejemplo:
El código de medicamento JXXXX tenía 175 unidades, 150 administradas y 25 desperdiciadas, con un total de $175,000.
Reclamación 1:
- JXXXX, sin modificador, facturado con 50 unidades, $50,000
- JXXXX, modificador JW, facturado con 25 unidades, $25,000.01
Reclamación 2:
- JXXXX, 76 JZ modificador facturado con 100 unidades por $99,999.99
Acción del proveedor
Si tiene reclamaciones que fueron rechazadas, vuelva a enviarlas utilizando la guía de envío de reclamaciones anterior.
Referencias