Presentación de reclamaciones cuando el monto en dólares excede $99,999.99

Octubre 9, 2024

El sistema de procesamiento de reclamaciones de CMS tiene un límite para el monto total en dólares presentado por reclamación. El número de dígitos total que se puede aceptar en una reclamación es siete. La Guía complementaria estándar para reclamaciones de atención médica: profesional (837P) (en inglés) aclara y especifica el contenido de los datos al intercambiar transacciones electrónicamente con Medicare. Una de las normas generales relacionadas con una transacción 837P (reclamación electrónica de la Parte B) es que la cantidad máxima de caracteres enviados en cualquier campo de monto en dólares es de siete caracteres. Cuando los montos de la reclamación exceden los siete dígitos, la reclamación debe dividirse en dos cuando se facturen montos en dólares superiores a $99,999.99.

First Coast ha visto un aumento en las reclamaciones por fármacos, factores de coagulación para la hemofilia y sustitutos de la piel que exceden los montos en dólares superiores a $99,999.99. Actualmente se están denegando múltiples reclamaciones con el modificador 76 que se presentan por separado debido a que tienen un monto en dólares superior a $99,999.99. A partir del 6 de noviembre, las reclamaciones que no contengan la información requerida serán rechazadas.

Cuando facture dos reclamaciones (o tres o más cuando proceda), asegúrese de que los montos totales en dólares son diferentes en cada reclamación. Utilice el modificador 76 para indicar la repetición del servicio en la(s) reclamación(es) subsiguiente(s) e indique en la descripción por qué la reclamación se divide de esta manera. Esto evitará que el sistema asuma que las reclamaciones son un duplicado exacto.

Presente las solicitudes por separado del siguiente modo:

Reclamación 1

Presente el servicio con un monto en dólares aceptable (menos de $99,999.99)
- No utilice signos de dólar, decimales, guiones ni comas para los montos en dólares
En el campo de descripción, identifique como "Reclamación 1 de 2, el monto en dólares excede el monto de la línea de cargo".
- Punto 19 del formulario de solicitud CMS 1500 o loop 2400 (nota de línea), segmento NTE02 (NTE01=ADD) para reclamaciones electrónicas
Aviso: Se puede facturar un código de administración apropiado en la primera o en la segunda reclamación, no en ambas, para la facturación de fármacos.

Reclamación 2

Introduzca el cargo como el monto restante en dólares de la división total
Añada el modificador 76 para indicar servicio repetido
En el campo de descripción, identifique como: "Reclamación 2 de 2, el monto en dólares restante de la reclamación 1 supera el monto de la línea de cargo".

Cuando separe en tres reclamaciones, utilice el siguiente texto para las descripciones:

Reclamación 1 de 3, el monto en dólares excede el monto de la línea de cargos (en la primera reclamación)
Reclamación 2 de 3, el monto en dólares restante de la reclamación 1, excede el monto de la línea de cargos (en la segunda reclamación)
Reclamación 3 de 3, el monto en dólares restante de las reclamaciones 1 y 2 supera el monto de la línea de gastos

Si tiene más de tres reclamaciones, asegúrese de que la descripción sigue la misma redacción que las descripciones anteriores, indicando la reclamación X de X, el monto restante en dólares de la(s) reclamación(es) x, el monto excede el monto de la línea de gastos.

Ejemplo de facturación 1: El paciente recibió 25 mg de JXXXX por un monto total facturado de $125,000.00. La unidad de servicio se basa en 1 mg. Basándose en el monto en dólares, deben presentarse dos reclamaciones separadas.

Reclamación uno:

Reclamación dos:

Ejemplo de facturación dos: El paciente recibió 288 cm2 de Q4262 por un monto total facturado de 388,800.00 dólares. La unidad de servicio se basa en 1 cm2. Teniendo en cuenta el monto en dólares, deben presentarse cuatro reclamaciones distintas.

Reclamación uno: