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Uso apropiado de los códigos no clasificados de otra manera cuando se facturan medicamentos y productos biológicos

La codificación correcta requiere que los servicios se reporten con el código más específico disponible que describa adecuadamente el servicio. Los códigos HCPCS o CPT no clasificados de otra manera (NOC) solo deben utilizarse cuando no está disponible un código HCPCS o CPT más específico.

Puede que haya servicios o procedimientos realizados por médicos u otros profesionales cualificados del cuidado de la salud que no se encuentran en los conjuntos de códigos de CPT o HCPCS. Por lo tanto, varios códigos fueron designados para reportar NOC o procedimientos no listados, los cuales puede encontrar en los manuales de código CPT y HCPCS.

Las reclamaciones de todos los medicamentos y productos biológicos deben reportarse utilizando el código HCPCS o CPT que describe con mayor precisión el medicamento o el producto biológico. También es importante asegurarse de que las unidades de servicio reportadas para el código HCPCS o CPT sean consistentes con la descripción de un medicamento o producto biológico. 

Cuando al medicamento administrado no se le ha asignado un código HCPCS o CPT, es apropiado utilizar un código NOC basado en el descriptor. Se debe ingresar una descripción del medicamento o producto biológico y la dosis en el campo narrativo de la reclamación.

El uso de los códigos NOC es apropiado si no hay códigos disponibles de Nivel II del HCPCS o códigos CPT que describan el servicio. 

Nota: Cualquier reclamación recibida por un servicio que tenga una descripción en el campo narrativo para un procedimiento o servicio donde exista un código CPT o HCPCS válido será devuelto al proveedor (RTP). 

Códigos no listados para medicamentos y productos biológicos

Códigos no listados son comúnmente utilizados cuando:

  • El medicamento o producto biológico no tiene un código HCPCS específico
  • El medicamento o producto biológico es administrado por un medio distinto al indicado en el código
  • La cantidad del medicamento o producto biológico es menor que la cantidad, o de una concentración diferente, que la especificada en el descriptor del HCPCS

Para informar nuevos medicamentos y productos biológicos, aprobados por la Food and Drug Administration, para los cuales no hay códigos HCPCS específicos asignados, use el código HCPCS C9399, "medicamentos o productos biológicos no clasificados". Este código se aplica solo a los departamentos de pacientes ambulatorios de hospital que facturan bajo el Sistema de Pago Prospectivo para Pacientes Ambulatorios (OPPS).

Para hospitales, si se mezclan dos o más medicamentos o productos biológicos para facilitar la administración, el código HCPCS correcto debe informarse por separado para cada producto utilizado en el cuidado del paciente. 

Si el hospital está combinando medicamentos que no son una mezcla de productos disponibles comercialmente, sino un producto diferente que no tenía un código HCPCS aplicable, informe un código de medicamento no incluido en la lista. 

Se recomienda que se asegure de que se utilice el código HCPCS o el Código Nacional de Medicamentos (NDC) específico apropiado cuando se facture a Medicare por medicamentos. Se le recuerda que las unidades de servicio para un código de medicamento pueden no coincidir con las formas de dosificación disponibles. En estos casos, la cantidad de unidades de servicio facturadas debe ajustarse para que coincida con la cantidad real proporcionada.

Facturando para C9399

Cuando se reporta el código C9399 del HCPCS, los comentarios deben incluir:

  • Nombre del medicamento
  • Fuerza y dosis (mg, ml, etc.)
  • Cantidad desperdiciada (mg, ml, etc.) si aplica

Además, cuando se reporte el código C9399 del HCPCS en el tipo de factura 12X o 13X, incluya lo siguiente en la reclamación:

  • NDC
  • Cantidad del medicamento que fue administrado
  • Cualificador de cantidad:
    • F2 – unidad internacional
    • GR - gramo
    • ML - mililitro
    • UN - unidades

Ejemplo de uso incorrecto de códigos NOC

El proveedor facturó C9399 junto con Comentarios que indican daratumumab, inyección de 100 miligramos (mg), administrado por vía intravenosa (IV). 

Facturación correcta: HCPCS J9145 (inyección, daratumumab, 10 mg) con 10 unidades (10 mg X 10 unidades = 100 ml inyectado)

 

Referencias (en inglés)