Este código CARC se recibe cuando se presenta una reclamación y el código(s) de procedimiento se factura con el modificador(es) equivocado, o el modificador(es) hace falta. Una comprensión clara de las reglas y regulaciones de Medicare es necesaria con el fin de asignar modificador(es) con precisión.

¿Qué es un modificador de código de procedimiento?

Un modificador es un código alfa o numérico de dos posiciones que se añade al final de un código del CPT o del HCPCS para proporcionar información adicional o aclarar el servicio(s) que está siendo facturado.

Datos importantes de revisión

• Antes de presentar su reclamación asegúrese de usar los códigos y modificadores del CPT del año más reciente.
  • Asegúrese de utilizar modificadores CPT válidos para las condiciones o situaciones específicas.
• Verifique la reclamación para corroborar si se justifica un modificador(es) y si ha sido aplicado al código de procedimiento facturado.
  • Los proveedores pueden utilizar la herramienta de búsqueda de modificador que provee información para la mayoría de los modificadores de códigos utilizados por Medicare.
  • Consulte nuestro Centro de Modificadores para obtener información adicional y ayuda acerca de los modificadores de uso común.
  • Si un modificador ha sido ingresado pero el contratista de Medicare rechaza la reclamación, usted debe verificar que se utilizó el modificador(es) correcto.
  • Por ejemplo: El modificador 26 se puede utilizar para indicar que el componente profesional se reportó por separado del componente técnico (modificador TC) para ciertos servicios de prueba de diagnóstico y de radiología. Los códigos que no cuenten con un componente técnico ni profesional (tales como los códigos de laboratorio) no deben ser facturados con el modificador 26.
    • Facturación correcta: el modificador 26 (servicio profesional) se puede utilizar cuando se factura el código de procedimiento G0202 (digital screening mammography [mamografía de proyección digital]). El procedimiento de diagnóstico que aparece tiene tanto un componente técnico y como profesional.
    • Facturación incorrecta: el modificador 26 (servicio profesional) no está permitido cuando se factura el código de procedimiento 80048 (basic metabolic panel [panel metabólico básico]). El código de laboratorio incluido no tiene un componente técnico ni profesional.
• Presente reclamaciones separadas para servicios prestados en diferentes años de servicio. Un código de procedimiento o modificador puede ser válido un año y no válido el siguiente, lo que causará que la reclamación completa sea rechazada o denegada.

Para evitar retrasos en los pagos, los proveedores deben volver a presentar una reclamación corregida. Las reclamaciones que se devuelven como no procesable no se pueden apelar. 

Para más información consulte "Lo que debe hacer con las reclamaciones devueltas como no procesables".

• Consulte las pautas de envío de reclamación en el sitio web del proveedor de Medicare de First Coast para obtener información adicional de utilidad
• Las pautas de CMS para completar el formulario CMS-1500 se pueden encontrar en el IOM de CMS, Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 26 (en inglés)