Principales errores en las reclamaciones
Denegaciones y rechazos más comunes para enero - marzo 2026
A continuación, se presentan los errores más comunes en la presentación de reclamaciones durante este periodo. Para acceder a una descripción de denegación o rechazo, seleccione el código de denegación y de comentario correspondiente encontrado en la remesa de pago.
Los códigos de grupo de ajuste de reclamaciones, los códigos de denegación de ajuste de reclamación (CARCs) y los códigos de observación de remesas de pago (RARCs) aparecen en las notificaciones de remesa de pago electrónica y en papel para comunicar la información relacionada con el procesamiento de reclamaciones de Medicare.
Los CARCs detallan el motivo por el cual se realizó un ajuste a la reclamación, mientras que los RARCs proporcionan información no financiera esencial para comprender la decisión sobre la reclamación.
Para ver un listado de los CARCs y RARCs, visite las listas de códigos externas del X12.
Denegaciones de reclamaciones
| # | CARC | Descripción del CARC | RARC | Descripción del RARC | Resolución |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 18 | Reclamación / servicio duplicado exacto. | N522 | Duplicado de una reclamación procesada, o que se procesará, como reclamación de transferencia (crossover claim). |
Consulte el estado de reclamaciones por medio de SPOT, el sistema de respuesta automática (IVR) de la Parte B o su remesa de pago para determinar si se pagó otra reclamación o si está siendo procesada actualmente. Para prevenir denegaciones duplicadas, permita de 14 a 29 días para su reclamación sea procesada antes de volverla a presentar. Vea los Consejos para prevenir el CARC OA18 para obtener más información. |
| 2 | 97 | El beneficio para este servicio está incluido en el pago / estipendio para otro procedimiento o servicio que ya ha sido pagado. | M144 | El costo de la atención antes y después de la cirugía o procedimiento está incluido en el monto aprovado para ese servicio. |
Los servicios de evaluación y manejo (E/M) relacionados con la cirugía que se realizó durante el periodo posoperatorio se consideran no pagaderos por separado. Si un modificador es aplicable a la reclamación, aplique el modificador correspondiente y vuelva a presentar la reclamación. Vea los Consejos para prevenir el CARC CO 97 para obtener más información. |
| 2 | 97 | El beneficio para este servicio está incluido en el pago / estipendio para otro procedimiento o servicio que ya ha sido pagado. | M15 | Los servicios / pruebas que se facturaron por separado se han agrupado, ya que se consideran componentes del mismo procedimiento. No se permite el pago por separado. |
Los servicios agrupados no se deben facturar a Medicare. El servicio, procedimiento o artículo facturado se considera parte de un servicio o procedimiento integral. Si el código de procedimiento tiene un estado "b" en la base de datos del manual de tarifas fijas de Medicare para médicos y profesionales de la salud (MPFS), el servicio / procedimiento no se paga por separado, ni siquiera con un modificador. No facture a Medicare. Vea los Consejos para prevenir el CARC CO 97 para ejemplos de servicios agrupados. Para obtener detalles adicionales, consulte el IOM de CMS, Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 12, sección 20.3 (en inglés). |
| 3 | B9 | El paciente está inscrito en un hospicio. | N/A | N/A |
Consulte la elegibilidad del paciente a través de SPOT antes de presentar reclamaciones a Medicare. Refiérase a las preguntas frecuentes sobre la elegibilidad del paciente y el estado de reclamaciones para ver opciones sobre cómo verificar la elegibilidad del paciente y obtener la fecha de entrada en vigor y/o de terminación, si corresponde. Vea los Consejos para prevenir el CARC CO B9 para obtener más información. |
| 4 | 49 | Este es un servicio que no está cubierto porque es un examen de rutina / preventivo o un procedimiento diagnóstico / de detección realizado junto con un examen de rutina / preventivo. | N/A | N/A |
Los registros indican que el código de procedimiento facturado corresponde a un servicio de carácter rutinario, o bien que se está facturando utilizando un diagnóstico rutinario en lugar de uno que indique que el diagnóstico o tratamiento es para una enfermedad o lesión, o que busca mejorar el funcionamiento de un miembro corporal malformado. Revise los servicios facturados y determine si se informaron el código de procedimiento y el diagnóstico más adecuados. Vea los Consejos para prevenir el CARC PR 49 para obtener información adicional. Para ver detalles adicionales, consulte el IOM de CMS, Pub. 100-02, Capítulo 16, secciones 20 y 90 (en inglés). |
| 5 | 96 | Gasto(s) cubierto(s) | N425 | Servicio(s) excluido(s) por ley |
Revise los servicios facturados y determine si se informaron el código de procedimiento y el diagnóstico más adecuados. Vea los Consejos para prevenir el CARC PR 96 para obtener información adicional. |
Rechazos de reclamaciones
| # | CARC | Descripción del CARC | RARC | Descripción del RARC | Resolución |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 16 | Rechazos de reclamaciones | M51 | Código(s) de procedimiento faltante(s) / incompleto(s) / no válido(s) |
Entre los problemas habituales pueden figurar un código de procedimiento no válido o un procedimiento no listado o no clasificado facturado sin comentarios en la reclamación ni documentación. Consulte el estado del código por medio de nuestra Herramienta de búsqueda de tarifas fijas para confirmar que el código de procedimiento sea válido para Medicare. Si el código de procedimiento tiene un estado "l", el código de procedimiento no es válido para Medicare y no se debe facturar a menos que se requiera documentación para un pagador secundario o un plan complementario. Vea los Consejos para prevenir el RUC CO 16 para obtener más información. |
| 2 | 24 | Los gastos están cubiertos bajo un acuerdo de pago per cápita / plan de cuidado administrado | N/A | N/A |
Este código de denegación se recibe cuando una reclamación es presentada a Medicare, y el paciente está inscrito en un plan Medicare Advantage o está cubierto bajo un acuerdo de pago per cápita. Una reclamación por el/los servicio(s) en cuestión se debe presentar al seguro Medicare Advantage para su procesamiento y consideración de pago. Vea los Consejos para prevenir el RUC CO 24 para obtener más información. |
| 3 | 16 | La reclamación / servicio carece de información o tiene errores de presentación / facturación | N290 | Identificador principal del proveedor que presta el servicio faltante / incompleto / no válido |
Nuestros registros indican que la reclamación se facturó sin un proveedor que presta el servicio, el proveedor que presta / realiza el servicio informado no está asociado con el grupo de facturación, o la reclamación fue facturada utilizando el Identificador Nacional del Proveedor (NPI) de un proveedor individual en lugar de un grupo de facturación. Valide el NPI del proveedor que realiza / presta el servicio. Asegúrese de que el NPI sea válido y esté asociado con el grupo de facturación. Vea los Consejos para prevenir el RUC CO 16 para obtener más información. |
| 4 | 16 | La reclamación / servicio carece de información o tiene errores de presentación / facturación | M123 | Potencia o dosis del fármaco suministrado faltante / incompleta / no válida |
Cuando a un medicamento no se le haya asignado un código CPT o HCPCS, utilice un código no clasificado (NOC). Vea Uso apropiado de los códigos no clasificados de otra manera para más información. |
| 5 | 4 | Estos son servicios que no están cubiertos porque no se consideran médicamente necesarios por el pagador. | N519 | Combinación no válida de modificadores HCPCS |
La reclamación contiene una combinación no válida de códigos y modificadores HCPCS. Revise su reclamación para asegurarse de que se haya informado el modificador adecuado en su reclamación y vuélvala a presentar. Vea los Consejos para prevenir el RUC CO4 para obtener más información. |
Para obtener más información, consulte los siguientes enlaces: