El sistema de modificación de reclamaciones está establecido para detectar los servicios duplicados. Las modificaciones buscan dentro de los detalles parecidos de reclamaciones pagadas, finalizadas y los detalles iguales en la historia. Esto significa que a menos que los modificadores y/o códigos de condición aplicables se incluyan en su reclamación, las modificaciones detectarán los servicios duplicados y repetidos dentro de la misma reclamación y/o sobre la base de una reclamación presentada anteriormente.

Los siguientes códigos de denegación de rechazo son comúnmente vistos dentro de esta edición:

• 38005 -- Esta reclamación es un duplicado de una reclamación de paciente hospitalizado presentada anteriormente
• 38031 -- Esta reclamación de paciente ambulatorio es un posible duplicado de una reclamación de paciente ambulatorio presentada anteriormente
• 38035 -- Esta reclamación de paciente ambulatorio es un posible duplicado de una reclamación de paciente ambulatorio presentada previamente por el mismo proveedor
• 38038 – Esta reclamación es un posible duplicado de una reclamación presentada anteriormente
• 38200 -- Este es un duplicado exacto de una reclamación presentada anteriormente

Los siguientes códigos de denegación de devuelto al proveedor (RTP) son comúnmente vistos dentro de esta edición:

• 38032 -- Esta reclamación de paciente ambulatorio es un duplicado de una reclamación de paciente ambulatorio procesada o presentada previamente
• 38037 -- Esta reclamación de paciente ambulatorio es un duplicado de una reclamación de paciente ambulatorio procesada o presentada previamente

Su reclamación fue rechazada como un duplicado debido a que uno o más de los siguientes elementos coinciden con la reclamación original:

Número de Medicare del paciente, número del proveedor, tipo de factura (TOB) -- las tres posiciones de cualquier TOB, fechas de inicio y finalización del servicio de la declaración de cobertura, al menos un diagnóstico o fecha de servicio de elemento de línea, código de ingreso, código HCPCS y/o cargos totales (línea de ingreso 0001).

Para evitar reclamaciones duplicadas, verifique el estado de su reclamación(es) antes de presentarla. 

• Si utiliza el acceso al sistema remoto (direct data entry, DDE) (en inglés), acceda al número de Medicare del beneficiario para verificar la historia de las reclamaciones que haya presentado y el estado/la ubicación de esas reclamaciones. Nota: Usted no puede ver las reclamaciones presentadas por otros centros.
• Revise el estado de su reclamación a través de SPOT
• Comuníquese con el sistema de respuesta automática (IVR) llamando al (877) 602-8816. Hay tres desgloses disponibles: estado de la reclamación, devuelto al proveedor y reclamaciones pendientes
• Revise la remesa de pago para buscar la historia de las reclamaciones del beneficiario

Además, si su reclamación incluye servicios o suministros repetidos, agregue los modificadores y/o códigos de condición, según corresponda. Para una lista completa de recursos de codificación, refiérase a la hoja informativa de facturación de Medicare: 837I y formulario CMS-1450 (en inglés).

Si usted presenta las reclamaciones a través del intercambio electrónico de datos (EDI) gateway, se le provee la confirmación cuando el grupo de reclamaciones son recibidas. Por favor espere por esta confirmación en lugar de volver a presentar el grupo de reclamaciones. Si usted hace un cambio a una reclamación en el grupo, pero vuelve a enviar el grupo completo, todas las reclamaciones van al sistema compartido del intermediario fiscal (FISS), lo que resulta en reclamaciones duplicadas. No vuelva a enviar el grupo entero; envié solamente las reclamaciones corregidas.

Nota: Si un contratista independiente, servicio de facturación o casa de facturación presenta reclamaciones en su nombre, comuníquese con ellos para asegurarse que no vuelvan a presentar grupos completos de reclamaciones, según se describió anteriormente. Además, los problemas técnicos ocasionales con el programa pueden hacer que se vuelva a presentar un grupo completo. Tenga en cuenta que estos problemas con el programa o contratista se reflejan directamente en el proveedor y son problemáticos en el mejor de los casos y en el peor de los casos pueden ser considerados como abuso.

A continuación, se listan algunas recomendaciones cuando se requiere una acción adicional para corregir su reclamación(es):

• Usted tiene dos opciones cuando la reclamación procesada original necesita ser actualizada o corregida
  • Ajuste la reclamación original procesada (TOB xx7) y vuelva a presentarla
  • Cancele la reclamación original procesada (TOB xx8) y presente una nueva reclamación, pero debe esperar a que finalice la reclamación cancelada antes que la nueva reclamación sea presentada
• Si dos reclamaciones se presentaron al mismo tiempo y resultaron duplicadas una frente a la otra, presente una nueva reclamación
• No se requiere ninguna acción si la reclamación denegada es un duplicado exacto de una reclamación previamente procesada/finalizada

Referencia(s) (en inglés): 

• IOM de CMS, Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones, capítulo 1, sección 120