Las modificaciones en el sistema de reclamaciones estan establecidas para detectar los servicios duplicados. Las modificaciones buscan dentro de los detalles parecidos de reclamaciones pagadas, finalizadas y los detalles iguales en la historia. Esto significa que a menos que los modificadores y/o códigos de condición aplicables se incluyan en su reclamación, las modificaciones detectarán los servicios duplicados y repetidos dentro de la misma reclamación y/o sobre la base de una reclamación presentada anteriormente.

Los siguientes motivos del código de denegación son comúnmente vistos dentro de esta modificación:

• 38005 - Esta reclamación es un duplicado de una reclamación de paciente hospitalizado presentada anteriormente
• 38031 - Esta reclamación de paciente ambulatorio es un posible duplicado de una reclamación de paciente ambulatorio presentada anteriormente
• 38035 - Esta reclamación de paciente ambulatorio es un posible duplicado de una reclamación de paciente ambulatorio presentada previamente por el mismo proveedor
• 38038 - Esta reclamación es un posible duplicado de una reclamación presentada anteriormente
• 38200 - Este es un duplicado exacto de una reclamación presentada anteriormente

Los siguientes códigos de denegación de devuelto al proveedor (RTP) son comúnmente vistos dentro de esta modificación:

• 38032 - Esta reclamación de paciente ambulatorio es un duplicado de una reclamación de paciente ambulatorio procesada o presentada previamente
• 38037 - Esta reclamación de paciente ambulatorio es un duplicado de una reclamación de paciente ambulatorio procesada o presentada previamente

Su reclamación fue rechazada como un duplicado debido a que uno o más de los siguientes elementos coinciden con la reclamación original:

Número de Medicare del paciente, número del proveedor, tipo de factura (TOB) - las tres posiciones de cualquier TOB, fechas de inicio y finalización del servicio de la declaración de cobertura, al menos un diagnóstico o fecha de servicio de elemento de línea, código de ingreso, código HCPCS y/o cargos totales (línea de ingreso 0001).

• Para evitar reclamaciones duplicadas, verifique el estado de su reclamación(es) antes de presentarla. 
• Si utiliza el acceso al sistema remoto (direct data entry, DDE) (en inglés), acceda al número de Medicare del beneficiario para verificar la historia de las reclamaciones que haya presentado y el estado/la ubicación de esas reclamaciones. Nota: Usted no puede ver las reclamaciones presentadas por otros centros.
• Revise el estado de su reclamación a través de SPOT.
• Comuníquese con el sistema de respuesta automática (IVR) llamando al (877) 602-8816. Hay tres desgloses disponibles: estado de la reclamación, devuelto al proveedor y reclamaciones pendientes.
• Revise el aviso de remesa de pago para buscar la historia de las reclamaciones del beneficiario.

Además, si su reclamación incluye servicios o suministros repetidos, agregue los modificadores y/o códigos de condición, según corresponda. Para una lista completa de recursos de codificación, refiérase a la Hoja informativa sobre facturación de Medicare: 837I y formulario CMS-1450 (en inglés).

Si usted presenta las reclamaciones a través del gateway de intercambio electrónico de datos (EDI), se le provee la confirmación cuando el grupo de reclamaciones son recibidas. Por favor espere por esta confirmación en lugar de volver a presentar el grupo de reclamaciones. Si usted hace un cambio a una reclamación en el grupo, pero vuelve a enviar el grupo completo, todas las reclamaciones van al sistema compartido del intermediario fiscal (FISS), lo que resulta en reclamaciones duplicadas. No vuelva a enviar el grupo entero; envié solamente las reclamaciones corregidas.

Aviso: Si un contratista independiente, servicio de facturación o casa de facturación presenta reclamaciones en su nombre, comuníquese con ellos para asegurarse que no vuelvan a presentar grupos completos de reclamaciones, según se describió anteriormente. Además, los problemas técnicos ocasionales con el programa pueden hacer que se vuelva a presentar un grupo completo. Tenga en cuenta que estos problemas con el programa o contratista se reflejan directamente en el proveedor y son problemáticos en el mejor de los casos y en el peor de los casos pueden ser considerados como abuso.

A continuación, se listan algunas recomendaciones cuando se requiere una acción adicional para corregir su reclamación(es):

• Usted tiene dos opciones cuando la reclamación procesada original necesita ser actualizada o corregida
  • Ajuste la reclamación original procesada (TOB xx7) y vuelva a presentarla
  • Cancele la reclamación original procesada (TOB xx8) y presente una nueva reclamación, pero debe esperar a que finalice la reclamación cancelada antes que la nueva reclamación sea presentada
• Si dos reclamaciones se presentaron al mismo tiempo y resultaron duplicadas una frente a la otra, presente una nueva reclamación
• No se requiere ninguna acción si la reclamación denegada es un duplicado exacto de una reclamación previamente procesada/finalizada

Referencia (en inglés)

• IOM de CMS, Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones, Capítulo 1, sección 120