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Consejos para prevenir el motivo del código de denegación U5233

Usted recibe este código de denegación que indica que la fecha de admisión se encuentra dentro de un periodo de pago de una Organización de Salud Grupal (GHO) de riesgo o un plan de Medicare Advantage. El beneficiario estaba o está inscrito en un plan de reemplazo de Medicare para la(s) fecha(s) de servicio facturada y la reclamación deberá ser presentada a ese plan para el pago. 

Una reclamación se superpone a un periodo de GHO porque estaba abierta en el momento de la facturación, pero fue posteriormente cerrada en el momento en que el proveedor investigó el motivo de esta denegación. La mejor manera de evitar este código de denegación es verificar que el beneficiario tiene Medicare original justo antes de presentar la reclamación. 

Hay varias formas de obtener la elegibilidad del beneficiario para determinar si está en un GHO:

  • Los usuarios pueden acceder la información de elegibilidad a través del acceso al sistema remoto (DDE) (en inglés).
  • Contacte al sistema de respuesta automática (IVR) llamando al 877-602-8816.
    • Aviso: Los representantes de servicio al cliente no le pueden asistir con la información de elegibilidad y son requeridos por los CMS para que usted sea referido al IVR.
  • Transacciones de elegibilidad 270/271 (en inglés) - Usted puede obtener información de elegibilidad en formato de grupo para un número de beneficiarios.
  • Confirme la elegibilidad del beneficiario a través de SPOT.
  • En la admisión para los servicios cubiertos de Medicare, revise todas las tarjetas de seguro que el beneficiario pueda tener y verifique la información en la tarjeta con el paciente o su representante legal y determine si toda la información todavía es válida.

Además, CMS requiere que los proveedores presenten "reclamaciones sin pago" a los MAC para informar los días de Medicare Advantage de hospitalización del paciente y facturar ciertas reclamaciones de hospitalización para el reembolso a través del informe de costos de Parte A. Los MACs reembolsan la parte desproporcionada de hospital (DSH), educación médica indirecta (IME), educación médica directa del graduado (DGME) y el aliado de salud de enfermería (N&AH). Este tipo de facturación duplicada se refiere a menudo como "shadow billing" (facturación oculta), ya que las reclamaciones se presentan tanto al plan Medicare Advantage para el pago y al MAC como facturación "sin pagar" o "solamente informativa".

Refiérase a la Búsqueda de códigos de denegación de la Parte A para obtener una descripción asociada con el (los) código(s) de denegación de la Parte A de Medicare. Ingrese un código de denegación válido en el encasillado y haga clic en el botón presentar.

Hospitales IPPS con parte desproporcionada de pacientes de bajos ingresos

Si un hospital cumple con la definición de DSH, se hará un pago adicional del costo de operación.

A los hospitales del sistema de pago prospectivo para pacientes hospitalizados (IPPS) y a los hospitales o unidades de centros hospitalarios de rehabilitación (IRF) se les requiere presentar facturas solamente informativas con el propósito de la captura de los días de hospitalización de pacientes de Medicare Advantage para su inclusión en la proporción de la seguridad de ingreso suplementario (SSI). Esta proporción se utiliza en DSH y en pacientes de bajos ingresos (LIP) para los cálculos PPS de IRF. Esto también se aplica a los hospitales de cuidados prolongados (LTCH) a pesar de que no reciben directamente DSH como un estimado de lo que la instalación habría recibido bajo DSH; si fuera un centro de atención aguda se convierte en parte del cálculo de valores atípicos de LTCH.

Las pautas de presentación de reclamación son las siguientes:

  • Tipo de factura = 11x
  • Código de condición 04
  • Días y cargos cubiertos
  • Código de ingreso 0024, que contiene grupos de casos de diagnósticos (case-mix groups, CMG) A9999 e incluye la fecha del alta hospitalaria en el campo de la fecha del servicio (solamente requerido por los IRF)

Aprobados los hospitales de enseñanza IPPS de educación médica indirecta (IME) 

Se aprobó que los hospitales de enseñanza presenten solamente facturas informativas para el pago IME. El propósito es capturar los días de hospitalización de pacientes de Medicare Advantage para la inclusión de la proporción SSI y el informe “Provider Statistics and Reimbursement Report (PS&R)” tipo 118. 

Las pautas de presentación de reclamación son las siguientes:

  • Tipo de factura = 11x
  • Códigos de condición 04 y 69
  • Cargos y días cubiertos

Hospitales y unidades excluidas de IPPS para educación DGME y N&AH

Los hospitales y las unidades que no son IPPS presentan sus reclamaciones de Medicare Advantage a sus respectivos MAC para ser procesadas como facturas sin pago, de esta forma los días de hospitalización pueden ser informados en el registro del paciente y el PS&R tipo 118 para fines de pago de DGME a través del informe de costos. Esto se aplica a la rehabilitación, la atención psiquiátrica, cuidados prolongados, hospitales de cáncer y de niños, además de unidades psiquiátricas y de rehabilitación.

Las pautas de presentación de reclamación son las siguientes:

  • Tipo de factura = 11x
  • Códigos de condición 04 y 69
  • Cargos y días no cubiertos

Unidades de los centros de enfermería especializada (SNF) y camas de uso múltiple

Los proveedores de SNF deben presentar facturas a los beneficiarios inscritos en los planes de Medicare Advantage, y que reciben atención especializada, con el fin de tomar los días de beneficio del beneficiario y actualizar una larga temporada de enfermedad del beneficiario en el sistema del Archivo Común del Trabajo (CWF) de Medicare. 

Las pautas de presentación de reclamación son las siguientes:

  • Tipo de factura = 21X o 18X
  • Código de condición 04
  • Cargos y días cubiertos

 

Referencias (en inglés)