Este código de denegación se recibe cuando un código de procedimiento se factura con un diagnóstico incompatible para propósitos de pago y el código(s) de ICD-10 presentado no está cubierto por una determinación de cobertura local o nacional (LCD o NCD).

• Los contratistas de Medicare desarrollan las LCD cuando no hay NCD o cuando existe la necesidad de definir con mayor precisión una NCD.
  • Las LCD especifican bajo qué circunstancias clínicas un servicio se considera que es razonable y necesario para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión, o para mejorar el funcionamiento de una parte del cuerpo con malformación.
  • Consulte las políticas de cobertura médica de las “LCD vigentes / de vigencia futura / retiradas” para obtener una lista de los códigos de procedimiento relacionados con los servicios abordados en la determinación de cobertura local (LCD) y los diagnósticos para los que un servicio está/no está considerado como médicamente razonable y necesario.
• Si el diagnóstico pagable se indica en las notas de encuentro/servicio del paciente o en el registro, corrija el diagnóstico y vuelva a presentar la reclamación.
  • Reporte sólo el diagnóstico(s) para la fecha de servicio del tratamiento.
  • No vuelva a presentar una reclamación completa cuando se ha hecho un pago parcial; corrija y vuelva a presentar solamente las líneas denegadas.
  • Sea proactivo, manténgase informado acerca de las normas y reglamentaciones de Medicare y aproveche al máximo las herramientas de autoservicio en el sitio web de First Coast.
• Las denegaciones relacionadas con el diagnóstico se pueden apelar cuando la documentación respalda que un diagnóstico de una LCD sería aplicable a las condiciones de tratamiento de su paciente.

Referencia (en inglés)

• IOM de CMS, Pub. 100-08, Capítulo 13 - Determinaciones de Cobertura Local