Hay algunos escenarios que existen para el motivo del código de denegación CO 97, como se describen a continuación. Por favor revise los códigos de comentarios de remesa de pago (RARC) señalados en la remesa de pago para su reclamación y luego consulte los recursos / consejos específicos descritos a continuación para prevenir la denegación.

M15 – Las pruebas / servicios que se facturan por separado se han agrupado ya que se consideran componentes de ese mismo procedimiento. Los pagos por separado no están permitidos.

• Los servicios agrupados no deben ser facturados a Medicare: No hay unidades de valor relativas (RVUs) o cantidades de pago para estos códigos de procedimiento. El servicio, procedimiento o artículo facturado es considerado parte de un servicio o procedimiento completo. 

• Si el código de procedimiento tiene un estado “b” en la base de datos de Tarifas Fijas de Medicare para Médicos y Profesionales de la Salud (MPFS), el servicio no debe ser facturado a Medicare.

  Los siguientes procedimientos son ejemplos de servicios agrupados comúnmente observados con esta denegación:

  • 97010: Compresas calientes / frías
  • 99080: Formularios o informes especiales
  • 99090: Análisis de datos informáticos
• Identifique servicios agrupados: Revise los códigos de procedimiento facturados con más frecuencia en la herramienta de búsqueda de tarifas fijas de First Coast. Desplácese hacia abajo a los indicadores de política y revise el estado del código. Si el estado es igual a “b”, el servicio / procedimiento no se paga por separado, ni siquiera si se añade un modificador. No facture a Medicare.
• Para detalles adicionales, vea el IOM de CMS, Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones, capítulo 12, sección 20.3 (en inglés).

M144 – El pago del cuidado pre / postoperatorio está incluido en la asignación preventiva para la operación prevista.

• El costo de la atención, antes y después de la cirugía o procedimiento, está incluido en el monto aprobado para ese servicio. Los servicios de evaluación y manejo (E/M) relacionados con la cirugía, y llevados a cabo durante el período postoperatorio, no se consideran pagables por separado.
• Si está facturando por la atención dividida, coordine las actividades de facturación de atención dividida con otros proveedores involucrados en el cuidado del paciente y asegúrese que el código quirúrgico se facture antes que los servicios para el cuidado postoperatorio sean facturados para evitar denegaciones.
• Si un modificador es aplicable a la reclamación, aplique el modificador adecuado y vuelva a presentar la reclamación. Presente solamente la(s) línea(s) corregida(s). Volver a presentar la reclamación completa causará que la denegación de reclamación se duplique.
  • Modificador 54: servicios prestados pre e intraoperatorios
  • Modificador 55: solamente servicios de manejo postoperatorio
  • Modificador 56: solamente servicios preoperatorios
  • Vea las preguntas frecuentes acerca de Modificadores para información adicional
• Vea el IOM de CMS, Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones, Capítulo 12, sección 40 (en inglés) para una guía adicional acerca de cirugía global.

N70 – Facturación consolidada y pago aplicable. 

• Las fechas de servicio en la reclamación se encuentran dentro de las fechas de inicio y finalización del episodio de salud en el hogar del paciente, y están sujetas a los requisitos de facturación consolidada de la Agencia de Salud en el Hogar (HHA). Ya que el beneficiario se encuentra bajo un plan de cuidado de salud en el hogar autorizado por un médico, la HHA es responsable de proporcionar los servicios – ya sea de forma directa o bajo arreglo.
• Antes de proporcionar los servicios a un beneficiario de Medicare, determine si existe un episodio de salud en el hogar.
  • Pregúntele al beneficiario (o su representante autorizado) si él / ella está actualmente recibiendo los servicios de salud en el hogar bajo un plan de cuidado de salud en el hogar.
  • Siempre verifique la elegibilidad del beneficiario antes de presentar su reclamación.
    • Vea la elegibilidad del beneficiario mediante SPOT o el IVR y obtenga la fecha de inicio y/o finalización del episodio de salud en el hogar, si es aplicable.
    • También puede buscar información del proveedor de salud en el hogar, incluyendo el número de proveedor del servicio por medio de los informes de documentación de HHA (en inglés).
• Consulte la lista de los Códigos Maestro de Facturación Consolidada de Salud en el Hogar (en inglés) para obtener la lista completa de todos los códigos sujetos a requisitos de facturación consolidada.
• Consulte el IOM de CMS, Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones, Capítulo 10 (en inglés) para obtener información detallada acerca de salud en el hogar de las provisiones de facturación consolidada.