El código de denegación 39910 provoca la suspensión de las reclamaciones cuando el importe del reembolso al proveedor es igual a cero. El código de denegación 37187 es la modificación final de la reclamación que indica que se ha completado el procesamiento de la reclamación y que no es posible realizar ningún pago adicional.

Estos códigos de denegación suelen recibirse cuando el importe del deducible de Medicare coincide con el importe total del pago de la reclamación. Cuando no se realiza ningún reembolso al proveedor debido al deducible de Medicare, no se emitirá ningún pago de Medicare a dicho proveedor.

Estos códigos de denegación también pueden indicar que se ha producido un error de facturación. Cuando se presenta una reclamación con información no válida o faltante, el resultado puede ser un reembolso de cero dólares. Alentamos a los proveedores a que confirmen que su facturación sea correcta.

Algunos ejemplos de facturación comunes que pueden dar lugar a un reembolso de cero dólares:

Todos los proveedores / TOB (tipo de factura):

• Combinación de código de ingreso y el Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS):
  • Asegúrese que el HCPCS facturado esté reportado en el tipo de código de ingreso (Revenue Code) correspondiente
• Para los usuarios del Acceso al sistema remote (DDE):
  • Hay un atajo (SC) disponible que ayudará a los proveedores con combinaciones de HCPCS/Revenue permitidas. Seleccione SC 14 en DDE para ver el archivo de HCPCS y ver los tipos permitidos de código de ingreso. Este SC no es exhaustivo, se pueden utilizar recursos adicionales para determinar la facturación adecuada, tales como los manuales electrónicos, el sitio web de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, etc.

Reclamaciones de servicios ambulatorios (TOB 13x):

• Se deniegan servicios con derecho a pago por motivos tales como los MUE (modificaciones por servicios médicamente improbables), y los únicos servicios que no se deniegan son los códigos de estado ‘N’ (servicio o artículo empaquetado):
  • Revise las denegaciones a nivel de línea de detalle en las reclamaciones
• Para los usuarios de DDE:
  • Para determinar la denegación a nivel de línea de detalle, vaya a la página 2 de su reclamación y presione F2 para acceder a los niveles de línea. Presione F6 para desplazarse línea por línea por la reclamación, si es necesario. 
• Servicios de laboratorio:
  • Confirme que haya presentado el HCPCS en un tipo de código de ingreso válido, que haya presentado los modificadores correspondientes y que cualquier HCPCS de laboratorio primario que pueda ser necesario, haya sido presentado
  • Referencias relacionadas con la facturación de laboratorio que podría ser útiles:
    • Artículo de Medicare Learning Network (MLN) Matters para el uso del modificador L1, MM8776 (en inglés) o SE1412
    • Manual de Procesamiento de Reclamaciones, Pub. 100-04, Capítulo 16 (en inglés)

Reclamaciones de servicios para pacientes internados (TOB 11x)

• Asegúrese de presentar los códigos de valor correspondientes para reflejar los días incluidos en la reclamación, tanto los cubiertos como los no cubiertos. Verifique la elegibilidad del beneficiario para determinar el número de días que se deben facturar
• Código de valor 80, días cubiertos:
  • Aviso: Esto incluirá, como gran total, todos los días con cobertura completa, los días sujetos a coaseguro y los días de reserva vitalicia. Los códigos de valor 82 y 83 seguirán siendo necesarios si se está utilizando ese tipo de día
• Código de valor 81: días no cubiertos
• Código de valor 82: días de coaseguro
• Código de valor 83: días de reserva vitalicia

Clínicas de salud rurales (TOB 71x) y Centros de salud federalmente cualificados (TOB 77x)

Asegúrese de que haya una visita / consulta válida y que cumpla los requisitos facturada con el código de ingreso correspondiente.

Para obtener más detalles acerca de facturación, por favor consulte MLN SE1039 para orientación general y sobre la facturación de servicios preventivos o el Manual de Procesamiento de Reclamaciones, Pub. 100-04, Capítulo 9 (en inglés) de CMS para Clínicas de salud rurales / Centros de salud federalmente cualificados:

• Hay información adicional sobre RHC en el Centro de clínicas de salud rurales (en inglés)
• Hay información adicional sobre FQHC en el Centro de información para Centros de salud federalmente cualificados (FQHC) (en inglés)

Centros para enfermedad renal en estado terminal (TOB 72x):

• Se deniegan servicios con derecho a pago por motivos tales como las superposiciones, y los únicos servicios que no se deniegan son los códigos de estado ‘N’ (servicio o artículo empaquetado):
  • Revise las denegaciones a nivel de línea de detalle en las reclamaciones
• Para los usuarios de DDE:
  • Para determinar la denegación a nivel de línea de detalle, vaya a la página 2 de su reclamación y presione F2 para acceder a los niveles de línea. Presione F6 para desplazarse línea por línea por la reclamación, si es necesario