La documentación presentada incluye la evaluación inicial y el plan de atención con los objetivos documentados de la intervención terapéutica que incluyen lo siguiente:

• Diagnósticos
• Objetivos de tratamiento a largo plazo: debe desarrollarse para todo el episodio de atención y no solamente para los servicios prestados bajo un plan para un intervalo de atención.
• Tipo: puede ser terapia física, terapia ocupacional, o patología del habla y del lenguaje, o cuando sea apropiado, el tipo puede ser una descripción de un tratamiento o intervención específicos. Cuando un médico o NPP (profesional de la salud no médico) establezca un plan, el plan debe especificar el tipo de terapia planificada.
• Cantidad: se refiere al número de veces en un día en que se brindará el tipo de tratamiento.
• Duración: el número de semanas o el número de sesiones de tratamiento para el plan de atención.
• Frecuencia de los servicios de terapia: se refiere al número de veces en una semana en que se brinda el tipo de tratamiento.
• Modificaciones: si se realiza cualquier modificación al plan de atención, debe incluir cómo se modificó y el motivo por el cuál no se cumplieron o no se pudieron cumplir los objetivos anteriores.

La documentación incluye la certificación o recertificación del médico del plan de atención y los objetivos de la terapia y la fecha establecida. La certificación requiere de una firma y fecha que indiquen la aprobación del plan de atención.

• Un médico / NPP puede certificar un plan de atención para un intervalo de tiempo que sea inferior a 90 días.
• La certificación del médico / NPP del plan de atención inicial tiene que estar firmada y fechada al momento en que se obtiene o en un plazo de 30 días a partir del tratamiento de terapia inicial:
• Al menos que lo permitan de otro modo las directrices reglamentarios específicas que figuran en el artículo de MLN Matters MM13887 (en inglés)
• La certificación del médico / NPP del plan de atención modificado tiene que estar firmada y fechada en un plazo de 30 días a partir del tratamiento de terapia inicial modificado.
• Si se obtiene una certificación de forma verbal, se debe obtener la firma en un plazo de 14 días para que se considere oportuna.
• Los beneficiarios deben ser recertificados como mínimo cada 90 días.

La documentación debe incluir las notas del tratamiento y registro que incluya la siguiente información:

• La fecha del tratamiento
• La identificación de cada intervención / modalidad específica brindada y facturada (códigos tanto con y sin límite de tiempo).
• Los minutos totales de tratamiento con código con límite de tiempo y tiempo total de tratamiento en minutos.
• La firma y la identificación profesional del profesional cualificado que prestó los servicios; o, para los servicios incidentes a, supervisó los servicios, incluida una lista de cada persona que contribuyó al tratamiento.

La documentación incorpora los informes del progreso justificando la necesidad médica para el tratamiento.

• El periodo mínimo de informe será de al menos cada diez (10) días de tratamiento o en la fecha que determine el profesional clínico, lo que ocurra primero.
• La información requerida deberá ser redactada por un profesional clínico, ya sea el médico / NPP que presta o supervisa los servicios, o bien por el terapeuta que presta los servicios y supervisa a un asistente.