El proceso para apelar determinaciones de reclamaciones sigue siendo el mismo. Si usted no está de acuerdo con las determinaciones realizadas por nuestro departamento de Revisión Médica, su próximo nivel de apelación es una redeterminación. Una redeterminación es una reevaluación independiente de una reclamación. Si usted desea apelar, esto debe ser realizado dentro de 120 días a partir de la fecha de la carta de demanda. Por favor, tenga en cuenta que First Coast toma en consideración todas las apelaciones canceladas antes de iniciar una ronda subsiguiente de revisión de TPE.

Una superposición es cuando una reclamación incorrecta es procesada y publicada en el Archivo Común de Trabajo (CWF) lo que da lugar a la denegación por superposición de reclamación de la reclamación subsiguiente, presentada por el mismo proveedor o uno diferente. Cuando más de un proveedor está involucrado, los proveedores deben trabajar juntos para resolver el error. Algunos ejemplos de reclamación superpuesta incluyen:

First Coast hará un intento inicial de comunicarse con el proveedor y, si no logramos comunicarnos con él, haremos intentos adicionales según corresponda basado en la necesidad educativa, requisitos del proyecto o cualquier orientación dirigida por CMS. 

Si no se recibe respuesta, o si se rechaza la educación, la siguiente ronda de TPE se iniciará al menos 45 días a partir de la fecha de la carta de resumen para los proveedores que requieran rondas adicionales.

Sí, el ejemplo del cronograma de costos extraordinarios (en inglés) está diseñado para ayudar a los proveedores a determinar si una reclamación califica como de costos extraordinarios.

La tasa de error de pago inadecuado se determina mediante la metodología especificada en el Manual Electrónico (IOM), Publicación 100-08 - Manual de Integridad del Programa de Medicare, Capítulo 3 - Verificación de posibles errores y medidas correctivas, sección 3.7.1.1 - Tasa de error del proveedor.

Refiérase al Diagrama de costo extraordinario (en inglés) después de hacer esta pregunta: ¿el costo del paciente hospitalizado excede el monto del límite del costo extraordinario?

Los proveedores tienen la responsabilidad de recopilar datos del paciente, hacer preguntas relacionadas al empleo y al seguro de responsabilidad, para identificar pagadores además de Medicare. Esta acción minimiza la facturación incorrecta y pagos en exceso de Medicare. Los proveedores deben determinar si Medicare es pagador primario o secundario, obteniendo información de MSP tal como cobertura médica de seguro de grupo por parte del empleador o coberturas de salud no grupales como resultado de lesiones o enfermedades.