La tasa de error de pago inadecuado se determina mediante la metodología especificada en el Manual Electrónico (IOM), Publicación 100-08 - Manual de Integridad del Programa Medicare, Capítulo 3 - Verificación de posibles errores y medidas correctivas, sección 3.7.1.1 - Tasa de error del proveedor.
Refiérase al Diagrama de costo extraordinario (en inglés) después de hacer esta pregunta: ¿el costo del paciente hospitalizado excede el monto del límite del costo extraordinario?
Los proveedores tienen la responsabilidad de recopilar datos del paciente, hacer preguntas relacionadas al empleo y al seguro de responsabilidad, para identificar pagadores además de Medicare. Esta acción minimiza la facturación incorrecta y pagos en exceso de Medicare. Los proveedores deben determinar si Medicare es pagador primario o secundario, obteniendo información de MSP tal como cobertura médica de seguro de grupo por parte del empleador o coberturas de salud no grupales como resultado de lesiones o enfermedades.
El OSC 70 debe ser codificado en la reclamación de costo extraordinario cuando los días de beneficio del beneficiario han sido agotados y existen días extras dentro de la porción del costo habitual de la reclamación. La reclamación puede ser pagada al grupo relacionado por diagnóstico (DRG), siempre y cuando existan días restantes de beneficio para la reclamación.
Sí, le sugerimos que codifique la reclamación correctamente cuando la presente por primera vez. Usted tiene acceso al software PRICER (en inglés) de CMS, que le ayuda a determinar la cantidad máxima del sistema de pagos prospectivos (PPS). Una vez que determine la cantidad máxima del PPS y confirme que la reclamación puede ser presentada como un costo extraordinario, debe codificarla correctamente y enviarla al Sistema Estándar del Intermediario Fiscal (FISS).
El contratista de MSP consolida las actividades que apoyan la recolección, gestión y los informes de otra cobertura de seguro para los beneficiarios de Medicare. El propósito del programa COB es identificar los beneficios de salud disponibles para un beneficiario de Medicare y coordinar el proceso de pago para evitar el pago equivocado de Medicare. El contratista de MSP no procesa reclamaciones o consultas específicas de una reclamación.
Bajo ciertas circunstancias, sí. El beneficiario puede completar un formulario de representante asignado (CMS-1696 [en inglés]). Este formulario es utilizado para autorizar a una persona a actuar como representante del beneficiario en conexión con una apelación de Medicare.
Según pautas de Medicare, las reclamaciones deben presentarse ante el contratista de procesamiento de reclamaciones de Medicare correspondiente a más tardar 12 meses, (un año calendario), después de la fecha de servicio (DOS).
Para acceder al estado de una reclamación o la información de elegibilidad del beneficiario de Medicare (incluyendo la fecha de nacimiento, fecha de defunción, fechas de titularidad, fechas de beneficios, deducible, o coaseguro) utilice estas opciones a continuación.
Antes de proporcionar servicios, obtenga una copia de la tarjeta del beneficiario de Medicare y verifique la información de seguro del beneficiario con el beneficiario o su representante legal.
Es de suma importancia que la información de identificación del beneficiario enviada en las reclamaciones sea idéntica a la información que se encuentra en la tarjeta de Medicare más reciente del beneficiario. Haga una copia de la tarjeta de Medicare para sus registros.