A los proveedores se les requiere que paguen a Medicare dentro de 60 días a partir de la fecha en la que se recibió el pago de otro pagador (primario a Medicare) por el mismo servicio por el cual Medicare pagó.

Sin embargo, si el departamento de contabilidad del proveedor necesita una carta de demanda, presente el formulario de reembolso de sobrepago de MSP y la EOB de la otra aseguradora y/o información de pago (es decir, una copia del cheque) a Medicare.

No, a los hospitales se les requiere notificar a los pacientes que han utilizado o van a utilizar 90 días de beneficios que ellos pueden escoger para no utilizar sus días de reserva para parte de una estadía o una estadía completa. La notificación del hospital debe ser dada cuando el beneficiario tenga cinco días regulares de coaseguro restantes y se espera que esté hospitalizado más allá de ese periodo. Si el hospital descubre que el paciente tiene menos de cinco días regulares de coaseguro restantes, este deberá notificar inmediatamente al paciente acerca de esta opción.

Cuando un proveedor recibe un pago primario de parte de Medicare y de alguna otra aseguradora, por la facturación del mismo servicio, el proveedor debe reembolsar el sobrepago dentro de los 60 días luego de haber recibido el pago duplicado. 

Los siguientes pasos asegurarán la corrección apropiada en los registros de Medicare y que los cálculos del pago secundario hayan sido realizados.

La carta de ADR / desarrollo se envía por correo a la dirección de la práctica del proveedor que figura en el expediente de Medicare. 

Para los proveedores individuales que prestan servicios en instalaciones grandes como hospitales, la carta de ADR puede estar mal dirigida y/o no ser recibida de manera oportuna por el departamento y/o el proveedor individual apropiado.

Si el paciente está inscrito en un plan Medicare Advantage (también conocido como plan de reemplazo de Medicare), comuníquese con el plan Medicare Advantage antes de prestar los servicios para determinar qué monto es responsable de pagar el paciente de su propio bolsillo. Esta le proporcionará orientación acerca de si debe o no atender o facturar al paciente. Medicare, no obstante, limita el monto que los proveedores pueden facturar a los pacientes por los servicios.

Las disposiciones “incidentes a” no aplican a los entornos hospitalarios.

First Coast seleccionará temas para revisión en base al análisis de los datos actuales; los proveedores más sobresalientes identificados durante el análisis de datos se seleccionarán para TPE para validar los servicios facturados a Medicare. Los procedimientos están delineados (en inglés) en el IOM de CMS, Publicación 100-08, Manual de Integridad del Programa de Medicare, Capítulo 2. 

El pago de Medicare como secundario se determina mediante una serie de cálculos y comparaciones. Los detalles de procesamiento de la reclamación del asegurador primario que están en su explicación de beneficios (EOB) es necesaria para determinar la cantidad de pago secundaria.

Se realizan tres cálculos por cada procedimiento. El menor de los tres es el pago secundario.

Cálculo 1

Si la cantidad Obligado a aceptar el pago completo (OTAF - Obligated to Accept payment in Full) está presente,