Cuando un proveedor recibe un pago primario de parte de Medicare y de alguna otra aseguradora, por la facturación del mismo servicio, el proveedor debe reembolsar el sobrepago dentro de los 60 días luego de haber recibido el pago duplicado.
Los siguientes pasos asegurarán la corrección apropiada en los registros de Medicare y que los cálculos del pago secundario hayan sido realizados.
La carta de ADR / desarrollo se envía por correo a la dirección de la práctica del proveedor que figura en el expediente de Medicare.
Para los proveedores individuales que prestan servicios en instalaciones grandes como hospitales, la carta de ADR puede estar mal dirigida y/o no recibida de manera oportuna por el departamento y/o el proveedor individual apropiado.
Si el paciente está inscrito en un plan Medicare Advantage, comuníquese con el plan Medicare Advantage antes de prestar los servicios para determinar qué monto es responsable de pagar el paciente de su propio bolsillo. Esta le proporcionará orientación acerca de si debe o no atender o facturar al paciente. Medicare, no obstante, limita el monto que los proveedores pueden facturar a los pacientes por los servicios. Para más información, refiérase al Folleto Medicare & You (en inglés).
Las provisiones “incidentes a” no aplican a los entornos hospitalarios.
First Coast seleccionará temas para revisión en base al análisis de los datos actuales; los proveedores más sobresalientes identificados durante el análisis de datos se seleccionarán para TPE para validar los servicios facturados a Medicare. Los procedimientos están delineados (en inglés) en el IOM de CMS, Publicación 100-08, Manual de Integridad del Programa de Medicare, Capítulo 2.
El pago secundario de Medicare se determina mediante una serie de cálculos y comparaciones. Los detalles de procesamiento de la reclamación del seguro primario que están en su explicación de beneficios (EOB) es necesaria para determinar la cantidad de pago secundaria.
Se realizan tres cálculos por cada procedimiento. El menor de los tres es el pago secundario.
Cálculo 1
Si la cantidad Obligado a aceptar el pago completo (OTAF - Obligated to Accept payment in Full) está presente,
No. Los servicios proporcionados por los asistentes de terapia física (PTA) no pueden ser facturados incidente a un médico / profesional de la salud no médico (NPP), porque los PTA no cumplen con las cualificaciones de un terapista. Solamente los servicios de un terapista físico licenciado / registrado pueden ser facturados “incidente a” los servicios de un médico. Los PTA no pueden proveer servicios de evaluación, hacer juicios clínicos o decisiones o tomar responsabilidad por el servicio.
Una de las disposiciones del Balanced Budget Act, BBA de 1997 (Sección 4432b) requiere la facturación consolidada para los SNFs. El requisito de facturación consolidada le confiere al SNF la responsabilidad de facturar todo el paquete de atención que los residentes reciben durante una estadía cubierta en un SNF por la Parte A y servicios de terapia física, ocupacional y la patología del habla y del lenguaje durante una estadía que no esté cubierta.
Si bien se requiere y se espera que los proveedores y las instalaciones trabajen juntos para resolver el problema de facturación, los proveedores pueden ocasionalmente requerir asistencia del MAC. En ese caso, First Coast trabajará tanto con el proveedor como con la instalación para su resolución. En adición, cuando la superposición de reclamación sea procesada por otro MAC, First Coast trabajará con ese otro MAC.
Complete y presente su ‘Formulario de solicitud de asistencia’
No, la revisión específica del servicio no es lo mismo que el programa de TPE. Para obtener detalles adicionales acerca de TPE, visite nuestra página de TPE.
