El pago secundario de Medicare se determina mediante una serie de cálculos y comparaciones. Los detalles de procesamiento de la reclamación del seguro primario que están en su explicación de beneficios (EOB) es necesaria para determinar la cantidad de pago secundaria.

Se realizan tres cálculos por cada procedimiento. El menor de los tres es el pago secundario.

Cálculo 1

Si la cantidad Obligado a aceptar el pago completo (OTAF - Obligated to Accept payment in Full) está presente, 

No. Los servicios proporcionados por los asistentes de terapia física (PTA) no pueden ser facturados incidente a un médico/profesional de la salud (NPP), porque los PTA no cumplen con las cualificaciones de un terapista. Solamente los servicios de un terapista físico licenciado/registrado pueden ser facturados “incidente a” los servicios de un médico. Los PTA no pueden proveer servicios de evaluación, hacer juicios clínicos o decisiones o tomar responsabilidad por el servicio.

Una de las disposiciones del Balanced Budget Act, BBA de 1997 (Sección 4432b) requiere la facturación consolidada para los SNFs. El requisito de facturación consolidada le confiere al SNF la responsabilidad de facturar todo el paquete de atención que los residentes reciben durante una estadía cubierta en un SNF por la Parte A y servicios de terapia física, ocupacional y la patología del habla y del lenguaje durante una estadía que no esté cubierta.

Si bien se requiere y se espera que los proveedores y las instalaciones trabajen juntos para resolver el problema de facturación, los proveedores pueden ocasionalmente requerir asistencia del MAC. En ese caso, First Coast trabajará tanto con el proveedor como con la instalación para su resolución. En adición, cuando la superposición de reclamación sea procesada por otro MAC, First Coast trabajará con ese otro MAC.

Complete y presente su ‘Formulario de solicitud de asistencia’

No, la revisión específica del servicio no es lo mismo que el programa de TPE. Para obtener detalles adicionales acerca de TPE, visite nuestra página de TPE.

El proceso para apelar determinaciones de reclamaciones sigue siendo el mismo. Si usted no está de acuerdo con las determinaciones realizadas por nuestro departamento de revisión médica, su próximo nivel de apelación es una redeterminación. Una redeterminación es una reevaluación independiente de una reclamación. Si usted desea apelar, esto debe ser realizado dentro de 120 días a partir de la fecha de la carta de demanda. Por favor, tenga en cuenta que First Coast toma en consideración todas las apelaciones canceladas antes de iniciar una ronda posterior de revisión de TPE.

Una superposición es cuando una reclamación incorrecta es procesada y publicada en el Archivo Común de Trabajo (CWF) lo que da lugar a la denegación por superposición de reclamación de la reclamación subsiguiente, presentada por el mismo proveedor o uno diferente. Cuando más de un proveedor está involucrado, los proveedores deben trabajar juntos para resolver el error. Algunos ejemplos de reclamación superpuesta incluyen:

Si estamos intentando programar educación seguida a la investigación, realizaremos tres intentos por teléfono antes de enviarle una carta notificándole de los intentos realizados para contactarle. 

Si no se recibe respuesta, o si se rechaza la educación, la siguiente ronda de TPE se iniciará al menos 45 días a partir de la fecha de la carta de resumen para los proveedores que requieran rondas adicionales.