¿Hay algún cronograma disponible para ayudar a determinar si una reclamación cumple los criterios para ser considerada de costos extraordinarios?
Sí, el Cost Outlier timetable example (ejemplo de cronograma de costos extraordinarios) está diseñado para ayudar a los proveedores a determinar si una reclamación califica como de costos extraordinarios.
¿Cómo se determina la tasa de error?
La tasa de error de pago inadecuado se determina mediante la metodología especificada en el Manual Electrónico (IOM), Publicación 100-08 - Manual de Integridad del Programa de Medicare, Capítulo 3 - Verificación de posibles errores y medidas correctivas, sección 3.7.1.1 - Tasa de error del proveedor.
¿Cuándo es apropiado utilizar el código de ocurrencia 47 cuando se presenta una reclamación de costo extraordinario de pacientes hospitalizados?
Refiérase al Diagrama de costo extraordinario (en inglés) después de hacer esta pregunta: ¿el costo del paciente hospitalizado excede el monto del límite del costo extraordinario?
¿Cómo determinan los proveedores cuando Medicare es el pagador secundario?
Los proveedores tienen la responsabilidad de recopilar datos del paciente, hacer preguntas relacionadas al empleo y al seguro de responsabilidad, para identificar pagadores además de Medicare. Esta acción minimiza la facturación incorrecta y pagos en exceso de Medicare. Los proveedores deben determinar si Medicare es pagador primario o secundario, obteniendo información de MSP tal como cobertura médica de seguro de grupo por parte del empleador o coberturas de salud no grupales como resultado de lesiones o enfermedades.
¿Cuándo debe ser utilizado el código de lapso de incidencia (OSC) 70?
El OSC 70 debe ser codificado en la reclamación de costo extraordinario cuando los días de beneficio del beneficiario han sido agotados y existen días extras dentro de la porción del costo habitual de la reclamación. La reclamación puede ser pagada al grupo relacionado por diagnóstico (DRG), siempre y cuando existan días restantes de beneficio para la reclamación.
¿Se debe presentar una reclamación como un costo extraordinario?
Sí, le sugerimos que codifique la reclamación correctamente cuando la presente por primera vez. Usted tiene acceso al software PRICER (en inglés) de CMS, que le ayuda a determinar la cantidad máxima del sistema de pagos prospectivos (PPS). Una vez que determine la cantidad máxima del PPS y confirme que la reclamación puede ser presentada como un costo fuera de lo común, debe codificarla correctamente y enviarla al Sistema Estándar del Intermediario Fiscal (FISS).
¿Quién es el contratista de MSP anteriormente conocido como Centro de Coordinación y Recuperación de Beneficios (BCRC) y cuál es su propósito?
El contratista de MSP consolida las actividades que apoyan la recolección, gestión y los informes de otra cobertura de seguro para los beneficiarios de Medicare. El propósito del programa COB es identificar los beneficios de salud disponibles para un beneficiario de Medicare y coordinar el proceso de pago para evitar el pago equivocado de Medicare. El contratista de MSP no procesa reclamaciones o consultas específicas de una reclamación.
¿Puede alguien que no sea el beneficiario de Medicare solicitar una apelación de Medicare en una reclamación no asignada?
Bajo ciertas circunstancias, sí. El beneficiario puede completar un formulario de representante asignado (CMS-1696 [en inglés]). Este formulario es utilizado para autorizar a una persona a actuar como representante del beneficiario en conexión con una apelación de Medicare.
¿Cuáles son las pautas para la presentación oportuna de reclamaciones? ¿Cómo puedo prevenir denegaciones o rechazos de reclamaciones por no presentarlas a tiempo?
Según pautas de Medicare, las reclamaciones deben presentarse ante el contratista de procesamiento de reclamaciones de Medicare correspondiente a más tardar 12 meses, (un año calendario), después de la fecha de servicio (DOS).