FAQs de programas de revisión

La carta de ADR / desarrollo se envía por correo a la dirección de la práctica del proveedor que figura en el expediente de Medicare. 

Para los proveedores individuales que prestan servicios en instalaciones grandes como hospitales, la carta de ADR puede estar mal dirigida y/o no ser recibida de manera oportuna por el departamento y/o el proveedor individual apropiado.

Los proveedores en estas situaciones pueden solicitar a First Coast enviar toda la correspondencia (incluidas las ADRs) a la dirección de "pago" que figura en el archivo del Sistema de Inscripción del Proveedor en Línea (PECOS).

Puede encontrar información adicional para el cambio de dirección, cambio de información u otra información de inscripción aquí: Solicitudes de inscripción de proveedores / suplidores.

First Coast acepta registros médicos por medio de: 

• Secure Provider Online Tool (SPOT)
• Fax: Utilice la primera página de la carta de ADR como la hoja de portada:
  • Enviar por fax al 904-361-0318
• Envío Electrónico de Documentación Médica (esMD) | CMS (en inglés)
• Correo postal: consulte la carta de ADR para obtener la dirección postal y las instrucciones
• CD / DVD

Para obtener más información acerca de cómo enviar registros médicos, por favor, vea documentación médica.

La Carta de Notificación Inicial incluye una lista de verificación de documentación para ayudar a los proveedores a preparar la documentación para envío. La lista de verificación de documentación también la puede encontrar bajo los temas de revisión de investigación y educación enfocada y programa para revisión.

Una vez se reciba una ADR, un proveedor debe hacer lo siguiente:

• Recopilar toda la documentación solicitada
• Verificar que toda la documentación solicitada sea incluida en su envío
• Adjuntar la primera página de la carta de solicitud de ADR original como la hoja de portada de los registros

Si está respondiendo a múltiples solicitudes de ADR de MR, separa claramente la documentación para cada reclamación insertando la primera página de cada carta de ADR por separado para la documentación aplicable que pertenezca a la carta de ADR / hoja de portada de fax individual. Las respuestas múltiples enviadas juntas, pero sin separar, pueden dar lugar a que la documentación se considere como una sola reclamación o a que la reclamación sea rechazada por completo.

La tasa de error de pago inadecuado se determina mediante la metodología especificada en el Manual Electrónico (IOM), Publicación 100-08 - Manual de Integridad del Programa de Medicare, Capítulo 3 - Verificación de posibles errores y medidas correctivas, sección 3.7.1.1 - Tasa de error del proveedor.

Para las investigaciones de pospago, el cálculo de pago incorrecto es el siguiente: el monto en dólares de los servicios pagados por error según lo determinado por la revisión médica se divide por el monto en dólares de los servicios pagados originalmente por los servicios bajo revisión.

Para las investigaciones de prepago, el cálculo de pago incorrecto es el siguiente: el monto en dólares de los servicios facturados por error según lo determinado por la revisión médica se divide por el monto en dólares de los servicios facturados originalmente por los servicios bajo revisión.

Al finalizar la revisión de TPE, se enviará por correo postal una carta de resumen detallando el resultado de la revisión, así como determinaciones de revisión de reclamaciones individuales. La carta de resumen también le solicitará que establezca una llamada educativa individual con la enfermera que revisó el caso para asegurarse de que comprende los resultados, cómo se determinaron y, si corresponde, cómo mejorar el resultado para futuras revisiones médicas.

First Coast seleccionará temas para revisión en base al análisis de los datos actuales; los proveedores más sobresalientes identificados durante el análisis de datos se seleccionarán para TPE para validar los servicios facturados a Medicare. Los procedimientos están delineados (en inglés) en el IOM de CMS, Publicación 100-08, Manual de Integridad del Programa de Medicare, Capítulo 2. 

First Coast notificará a los proveedores que hayan sido seleccionados para revisión con una carta de notificación inicial la cual incluirá el tema que será revisado, los motivos para la selección, los cuales serán respaldados por el análisis de datos, y el proceso de revisión. La enfermera que realiza la revisión también llamará al proveedor para establecer una persona de contacto, presentarse y proporcionar educación e información inicial. First Coast intentará llamar una o dos veces para presentarse.

Esta información se encuentra bajo los programas de Cumplimiento y Revisión, Autorización previa, Servicios de OPD del hospital. Consulte Comprensión de la autorización previa (PA) para ciertos servicios del departamento ambulatorio (OPD) de hospital para preguntas relacionadas con el proceso de autorización previa de HOPD.

CMS requiere que cualquier servicio de Medicare provisto u ordenado tiene que ser autenticado por el autor, el que proporcionó u ordenó ese servicio. Ciertos tipos de firmas (por ejemplo, firmas ilegibles, iniciales) pueden requerir la adición de una “declaración de certificación de firma” o un registro de firma a la documentación para asegurar la autenticación de la firma. Si la documentación presentada para revisión médica no contiene una firma en absoluto, entonces sólo será aceptada la certificación de firma.

CMS emitió la petición de cambio (CR) 6698 (en inglés), la cual clarificó los requisitos de firma del sistema de pago por servicios mediante tarifa fija de Medicare. De acuerdo con la CR 6698 (en inglés) “Para poder ser considerado válido para propósitos de revisión médica de Medicare, una declaración de certificación tiene que ser firmada y fechada por el autor de la entrada del registro médico y tiene que contener suficiente información para identificar al beneficiario”.

Sin embargo, CMS no requiere ni instruye a los proveedores a utilizar un formulario o formato específico para la declaración de certificación.

Para asistencia adicional, refiérase a los ejemplos de requisitos de firma en la página de documentación médica de nuestra página web.

Referencia (en inglés)

• MLN905364 - Cumpliendo con los requisitos de firma de Medicare (cms.gov) 

Puede encontrar LCDs y artículos utilizando el índice interactivo de LCD de First Coast.

Además de utilizar el índice interactivo de LCD, las LCDs y artículos de First Coast están disponibles utilizando la Base de Datos de Cobertura de Medicare (en inglés) de CMS. También puede encontrar NCDs en la Base de Datos de Cobertura de Medicare.

Puede encontrar recursos adicionales bajo los temas de revisión de investigación y educación enfocada.

First Coast ha iniciado TPE bajo la dirección de CMS para reducir la carga del proveedor, denegaciones de reclamaciones y apelaciones a través de educación individual. 

El proceso de TPE puede constr de tres rondas o revisiones prepago y/o pospago con educación individual. Esto le proporciona a First Coast la oportunidad de educar a los proveedores antes, durante y después de la investigación.

Los proveedores recibirán una notificación inicial de educación antes de que se envíen las solicitudes de documentación adicional (ADRs) para ayudarles a entender los requerimientos de documentación para el código de procesamiento involucrado con la revisión y cómo presentar correctamente la documentación. La educación continuará durante el proceso de revisión permitiendo que nueva documentación sea solicitada si se encuentran errores que pueden ser resueltos mientras se completa la revisión. Al final de la investigación, la enfermera que hace la revisión ofrecerá una teleconferencia educacional para proporcionar educación individual acerca de los errores encontrados durante la investigación. 

Los proveedores con una revisión que resulte en una tasa de error de cero o baja no se moverán a la siguiente ronda de TPE. Los proveedores con una revisión que resulte en una tasa de error alta podrán moverse a la siguiente ronda y recibirán educación adicional. 

Hay un mínimo de un descanso de 45 días entre cada ronda de TPE; dándole a los proveedores tiempo para implementar cualquier cambio que consideren necesario después de la educación.

Para más información, por favor visite la página (en inglés) de CMS de TPE de su sitio web.

El proceso para apelar determinaciones de reclamaciones sigue siendo el mismo. Si usted no está de acuerdo con las determinaciones realizadas por nuestro departamento de Revisión Médica, su próximo nivel de apelación es una redeterminación. Una redeterminación es una reevaluación independiente de una reclamación. Si usted desea apelar, esto debe ser realizado dentro de 120 días a partir de la fecha de la carta de demanda. Por favor, tenga en cuenta que First Coast toma en consideración todas las apelaciones canceladas antes de iniciar una ronda subsiguiente de revisión de TPE.

Si no puede obtener la documentación de registro médico relevante para su revisión, comuníquese con la enfermera o especialista en educación como se describe en su carta de solicitud de registro / ADR para obtener ayuda. 

La revisión de TPE verifica que los servicios se realicen y facturen adecuadamente según las pautas actuales, que incluyen, entre otros, LCDs, artículos de cobertura local, NCDs, IOMs y la Ley del Seguro Social (SSA).

First Coast hará un intento inicial de comunicarse con el proveedor y, si no logramos comunicarnos con él, haremos intentos adicionales según corresponda basado en la necesidad educativa, requisitos del proyecto o cualquier orientación dirigida por CMS. 

Si no se recibe respuesta, o si se rechaza la educación, la siguiente ronda de TPE se iniciará al menos 45 días a partir de la fecha de la carta de resumen para los proveedores que requieran rondas adicionales.