FAQs de Especialidades/Servicicos
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Los proveedores del MDPP envían todas las reclamaciones por servicios del MDPP a su MAC, independientemente de dónde se encuentre el paciente.
El proceso de envío de reclamaciones será el mismo para las sesiones del MDPP impartidas a través de aprendizaje a distancia que para las sesiones del MDPP impartidas en persona.
Los proveedores del MDPP utilizarán “Otro” (99) como su código de lugar de servicio (POS) para las sesiones impartidas a través de aprendizaje a distancia y el código G9887 del HCPCS.
Para la facturación del MDPP, las reclamaciones pueden incluir la ubicación de la práctica actualmente inscrita (no la dirección del domicilio del capacitador) como el POS.
Referencias
Comenzando con las fechas de servicio en o después del 1 de enero de 2011:
- Para viajes que totalizan hasta 100 millas cubiertas, los proveedores deben redondear el total de millas hasta la décima de milla más cercana e informar el número resultante con el código del Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) apropiado para el millaje de la ambulancia. El decimal debe utilizarse en el lugar apropiado (por ejemplo, 99.9).
- Para viajes que totalizan 100 millas cubiertas y mayores, los proveedores deben reportar millas aproximándolas hasta la milla siguiente número entero sin el uso de un decimal (por ejemplo, 998.5 millas deben ser reportadas como 999).
- Para viajes que totalizan menos de 1 milla, ingrese un "0" antes del decimal (por ejemplo, 0.9).
- Para el HCPCS de millaje facturado en la transacción profesional ASC X12 837 o solamente en el formulario impreso CMS-1500, los contratistas predeterminarán automáticamente a unidades de "0.1" cuando falte el total de unidades de millaje.
Referencia (en inglés)
Los proveedores de MDPP deben actualizar los cambios en la lista de capacitadores en PECOS dentro de 30 días calendario para evitar que las reclamaciones sean rechazadas o denegadas.
Referencia (en inglés)
Las reclamaciones electrónicas demoran, 14 días; las reclamaciones en papel demoran 29. La mejor práctica es esperar 30 días para la finalización de la reclamación antes de volver a enviarla.
CMS es responsable de enviar las listas de desactivación al MAC. Pueden solicitar que se desactive un proveedor por no facturar ninguna reclamación por 6 meses o más.
El Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare de CMS establece:
Transportes en ambulancia
Situaciones de emergencia o urgentes: En general, un notificador no puede emitir una ABN a un beneficiario que tiene una emergencia médica o está bajo una coacción similar. Forzar la entrega de una ABN durante una emergencia puede ser considerado coactivo. El uso de una ABN en la ER puede ser adecuado en algunos casos donde el beneficiario está médicamente estable sin problemas de salud emergentes.
Transporte en ambulancia urgente / no emergente: Si el proveedor o el suplidor desea transferir la responsabilidad al beneficiario, la emisión de la ABN es obligatoria para los servicios de transporte en ambulancia si se cumplen los siguientes 3 criterios:
- El servicio provisto es un beneficio de ambulancia cubierto por Medicare bajo §1861(s)(7) de la Ley de Seguro Social y las regulaciones bajo esta sección según estipulado en el CFR 42 §410.40 -.41;
- El proveedor o suplidor del cuidado de la salud piensa que el servicio puede ser denegado, en parte o por completo, como “no razonable y necesario” bajo §1862(a)(1)(A) para el beneficiario en esa ocasión; y
- El servicio de ambulancia está siendo provisto en una situación de no emergencia. (El paciente no está bajo coacción.)
La emisión de una ABN es obligatoria solamente cuando la transportación en ambulancia de un beneficiario está modificada a un nivel que no es médicamente razonable y necesario y podrá incurrir en costos adicionales. Si una transportación de ambulancia es reglamentariamente excluida de cobertura porque falla en cumplir con la definición de Medicare de beneficio de ambulancia, una ABN voluntaria puede ser emitida para notificar al beneficiario de su responsabilidad financiera como cortesía.
Referencia (en inglés)
Los proveedores del MDPP deben informar el Código de demostración "82" en el Artículo 19 del formulario de reclamación CMS-1500 o en el equivalente EDI 2300 REF01 P4 y 2300 REF02 82.
Un terapista puede facturar por más de un servicio de terapia que se provee en el mismo periodo de tiempo de 15 minutos cuando las "supervised modalities" (modalidades supervisadas) han sido definidas por la Asociación Médica Estadounidense (AMA) como “untimed and unattended and not requiring the presence of the therapist” (sin límite de tiempo y sin supervisión y que no requieren la presencia del terapista) (códigos de CPT 97010 al 97028). Una o más modalidades supervisadas pueden ser facturadas en el mismo periodo de tiempo de los 15 minutos con otro código CPT, con o sin límite de tiempo, lo cual requiere la asistencia constante o contacto directo uno a uno con el paciente. Sin embargo, en cualquier momento concreto en que el terapista utiliza la asistencia uno a uno con un paciente que recibe una modalidad de supervisión, no se puede contar para cualquier otro servicio prestado por el terapista.
Referencia (en inglés)
- Manual electrónico (IOM) de CMS, Pub. 100-04, Capítulo 5, secciones 20.2 B-D y 20.3
CMS aclaró en el Reglamento final del año calendario (CY) 2024 del sistema de pago prospectivo para pacientes ambulatorios (OPPS) de hospital y del centro de cirugía ambulatoria (ASC) (en inglés) que Medicare cubre PHP para el tratamiento de los trastornos por consumo de sustancias (SUDs). Específicamente, a pesar del requisito de que los servicios de PHP se proporcionen en lugar de la hospitalización, CMS considera que los servicios para el tratamiento del SUD y la salud conductual son consistentes con las definiciones legales y reglamentarias de los servicios de PHP.
Referencias (en inglés)
Sí. Los pacientes elegibles de Medicare FFS pueden inscribirse con cualquier proveedor del MDPP que ofrezca sesiones de MDPP a través del aprendizaje a distancia, independientemente de dónde se encuentren el paciente y el proveedor.
Sí. Medicare requiere la firma del beneficiario, o la de su representante, tanto para propósitos de aceptar la asignación como para presentar una reclamación a Medicare. La publicación del IOM 100-02, Manual de Política del Beneficiario de Medicare, sección 20.1.2 enlista múltiples opciones relacionadas a cómo y cuándo una autorización puede ser obtenida y presentada.
Referencia (en inglés)
No, a los hospitales se les requiere notificar a los pacientes que han utilizado o van a utilizar 90 días de beneficios que ellos pueden escoger para no utilizar sus días de reserva para parte de una estadía o una estadía completa. La notificación del hospital debe ser dada cuando el beneficiario tenga cinco días regulares de coaseguro restantes y se espera que esté hospitalizado más allá de ese periodo. Si el hospital descubre que el paciente tiene menos de cinco días regulares de coaseguro restantes, este deberá notificar inmediatamente al paciente acerca de esta opción. El hospital debe tomar nota de esto cuando le informe al paciente de esta opción.
Referencia (en inglés)
Sí.
Tenga en cuenta que los proveedores deben asegurarse de que todos los pacientes sean elegibles para MDPP bajo Medicare FFS y cumplir con todos los estándares del Programa de Reconocimiento de Prevención de Diabetes (DPRP) de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) para la prestación de servicios de aprendizaje a distancia. Todos los proveedores de MDPP deben mantener la capacidad de ofrecer servicios de MDPP en persona, incluso si actualmente brindan la mayoría o la totalidad de las sesiones de MDPP a través de aprendizaje a distancia.
CMS ha desarrollado hojas de referencia de facturación y codificación para ayudar con los informes. Vea la Hoja de referencia de facturación y reclamaciones del MDPP de 2024 (en inglés) para la lista actual de códigos.
Referencia (en inglés)
Si no hay un proveedor del MDPP en la nueva ubicación, el beneficiario puede asistir a sesiones virtuales a través de aprendizaje a distancia (por ejemplo, un aula virtual en vivo), si se ofrece. El beneficiario también puede identificar otros proveedores del MDPP que ofrezcan la prestación de servicios del MDPP a través de aprendizaje a distancia.
Existen varias maneras de capturar y documentar el millaje de ambulancia cargada, incluidos:
- Lectura del odómetro
- Lectura del odómetro de viaje
- Sistema de posicionamiento global (GPS)
- Computadoras de navegación
- Programas de mapas (por ejemplo, MapQuest
Todas estas son formas aceptables de documentación y se deben mantener en el registro del paciente y estar a disposición a solicitud de Medicare.
Aviso: La documentación debe incluir el nombre y la dirección de origen y destino en el informe del viaje completado por el suplidor de la ambulancia.
Sí, se pagan los servicios de ambulancia aérea de hospital a hospital, si cumple los criterios de idoneidad médica y el hospital de traslado no dispone de instalaciones adecuadas para prestar los servicios médicos que necesita el paciente. Nosotros, en First Coast, solamente reembolsaremos al centro médico adecuado más cercano.
Referencia (en inglés):
(Adicionalmente, cuando el médico decide si el paciente debe estar en observación sin que esto sea señalado por el comité de revisión de utilización (UR) o el manejo del caso y antes de dar de alta al paciente y el envío de la reclamación.)
No, cuando un médico ordena que un paciente sea puesto bajo observación, el estado del paciente es de paciente ambulatorio. El propósito de la observación es determinar la necesidad de un futuro tratamiento o de admisión de pacientes hospitalizados.
El código de condición 44 es utilizado cuando se cambia la condición de paciente hospitalizado a paciente ambulatorio. De acuerdo con el IOM de CMS, Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 1 -- Requisitos generales de facturación (en inglés), el código de condición 44 es:
- Para ser utilizado solamente en reclamaciones de paciente ambulatorio, cuando el médico ordena servicios de hospitalización, pero luego de efectuada una revisión de utilización interna, antes que la reclamación fuera originalmente presentada, el hospital determina que los servicios no cumplen con el criterio de hospitalización de pacientes.
- Nota: Para Medicare, el cambio de estado del paciente interno, de paciente hospitalizado a paciente ambulatorio, es realizado antes del alta cuando el paciente aún se encuentra hospitalizado.
- Además, el consentimiento del comité UR y del médico debe ser documentado en el expediente médico.
Referencias (en inglés)
- IOM de CMS, Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 1, sección 50.3 y Capítulo 4
Una de las disposiciones del Balanced Budget Act, BBA de 1997 (Sección 4432b) exige que los centros de enfermería especializada (SNF) realicen una facturación consolidada. El requisito de facturación consolidada le confiere al SNF la responsabilidad de facturar todo el paquete de atención que los residentes reciben durante una hospitalización cubierta en un SNF por la Parte A y servicios de terapia física, ocupacional y la patología del habla y del lenguaje durante una hospitalización que no esté cubierta.
Una serie limitada de servicios está específicamente excluida de la facturación consolidada y, por lo tanto, se paga por separado bajo la Parte B. Estas excepciones, así como la información adicional referida a la facturación consolidada de los SNF, pueden ser encontradas en el sitio web de facturación consolidada de SNF de CMS (en inglés).
Vea información adicional en nuestro artículo sobre Superposición de SNF.
Referencia (en inglés)
¿Existen servicios de terapia física que se consideran reembolsables en el entorno de un centro de rehabilitación comprensiva para pacientes ambulatorios (CORF) pero no se consideran reembolsables en un centro de terapia física para pacientes ambulatorios (OPT) o agencia de rehabilitación?
No, sin embargo, los OPTs y CORFs son tipos diferentes de proveedores y presentan reclamaciones en diferentes tipos de facturas. Además, no son parte de un departamento de servicios ambulatorios de terapia en un hospital.
Un OPT o agencia de rehabilitación se define como un proveedor de servicio con un acuerdo para proporcionar servicios de terapia de pacientes ambulatorios a los beneficiarios. Los servicios deben ser razonables y necesarios con un potencial de mejora. Solamente está cubierta la terapia de rehabilitación. El beneficiario debe estar bajo el cuidado de un médico. La instalación está de acuerdo en que no cobrará al beneficiario los servicios cubiertos que Medicare debe pagar. Los OPTs utilizan un tipo de factura 74x al momento de presentar las reclamaciones a Medicare.
Un CORF es una instalación que se dedica principalmente a la prestación de servicios de diagnóstico, terapéuticos y de rehabilitación para la recuperación de los pacientes ambulatorios lesionados y discapacitados o pacientes que se recuperan de una enfermedad. El CORF debe proporcionar un programa completo, coordinado con el programa de rehabilitación especializada para sus pacientes, que incluye, como mínimo, los servicios médicos de CORF, servicios de terapia física y servicios sociales o psicológicos. La instalación debe contar con un espacio adecuado y equipo necesario para cualquiera de los servicios prestados. En general, todos los servicios deben ser suministrados en las instalaciones del CORF. La única excepción son las evaluaciones en el hogar. Los CORFs utilizan un tipo de factura 75x al momento de presentar las reclamaciones a Medicare.
Otra diferencia entre CORF y OPT
Para un CORF, el médico que refiere debe revisar el plan de tratamiento cada 60 días. Sin embargo, un OPT debe hacer que el médico certifique el plan de atención cada 90 días. Para los departamentos de terapia para pacientes ambulatorios con base en los hospitales, la recertificación para la terapia se debe realizar cada 90 días; sin embargo, es aceptable que la recertificación se realice cada 60 días.
Referencias (en inglés)