FAQs de Especialidades / Servicicos
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Los proveedores del MDPP envían todas las reclamaciones por servicios del MDPP a su MAC, independientemente de dónde se encuentre el paciente.
El proceso de envío de reclamaciones será el mismo para las sesiones del MDPP impartidas a través de aprendizaje a distancia que para las sesiones del MDPP impartidas en persona.
Los proveedores del MDPP utilizarán “Otro” (99) como su código de lugar de servicio (POS) para las sesiones impartidas a través de aprendizaje a distancia y el código G9887 del HCPCS.
Para la facturación del MDPP, las reclamaciones pueden incluir la ubicación de la práctica actualmente inscrita (no la dirección del domicilio del capacitador) como el POS.
Referencias
Los proveedores del MDPP deben completar la solicitud CMS-20134 (en inglés).
Referencias (en inglés)
Los proveedores de MDPP deben actualizar los cambios a la lista de capacitadores en PECOS dentro de 30 días calendario para evitar que las reclamaciones sean rechazadas o denegadas.
Referencia (en inglés)
Las reclamaciones electrónicas demoran 14 días; las reclamaciones en papel demoran 29. La mejor práctica es esperar 30 días para la finalización de la reclamación antes de volver a enviarla.
La documentación para un problema agudo debe indicar que se espera que el tratamiento mejore o detenga la progresión de la condición del paciente.
La documentación para un problema crónico debe indicar que se espera que la estabilización o la continuación del tratamiento mejoren la condición del paciente.
El Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare de CMS establece:
Transportes en ambulancia
Situaciones de emergencia o urgentes: En general, un notificador no puede emitir una ABN a un beneficiario que tiene una emergencia médica o está bajo una coacción similar. Forzar la entrega de una ABN durante una emergencia puede ser considerado coactivo. El uso de una ABN en la ER puede ser adecuado en algunos casos donde el beneficiario está médicamente estable sin problemas de salud urgentes.
Transporte en ambulancia urgente / no urgente: Si el proveedor o el suplidor desea transferir la responsabilidad al beneficiario, la emisión de la ABN es obligatoria para los servicios de transporte en ambulancia si se cumplen los siguientes 3 criterios:
- El servicio provisto es un beneficio de ambulancia cubierto por Medicare bajo §1861(s)(7) de la Ley de Seguro Social y las reglamentaciones bajo esta sección según estipulado en el CFR 42 §410.40 -.41;
- El proveedor o suplidor del cuidado de la salud piensa que el servicio puede ser denegado, en parte o por completo, como “no razonable y necesario” bajo §1862(a)(1)(A) para el beneficiario en esa ocasión; y
- El servicio de ambulancia está siendo provisto en una situación de no emergencia. (El paciente no está bajo coacción.)
La emisión de una ABN es obligatoria solamente cuando la transportación en ambulancia de un beneficiario está modificada a un nivel que no es médicamente razonable y necesario y podrá incurrir en costos adicionales. Si una transportación de ambulancia es reglamentariamente excluida de cobertura porque falla en cumplir con la definición de Medicare de beneficio de ambulancia, una ABN voluntaria puede ser emitida para notificar al beneficiario de su responsabilidad financiera como cortesía.
Referencia (en inglés)
(Adicionalmente, cuando el médico decide si el paciente debe estar en observación sin que esto sea señalado por el comité de revisión de utilización (UR) o el manejo del caso y antes de dar de alta al paciente y el envío de la reclamación).
No. cuando un médico ordena que un paciente sea puesto bajo observación, el estado del paciente es de paciente ambulatorio. El propósito de la observación es determinar la necesidad de un futuro tratamiento o de admisión como paciente hospitalizado.
El código de condición 44 es utilizado cuando se cambia la condición de paciente hospitalizado a paciente ambulatorio. De acuerdo con el IOM de CMS, Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 1 - Requisitos generales de facturación (en inglés), el código de condición 44 es:
- Para ser utilizado solamente en reclamaciones de paciente ambulatorio, cuando el médico ordena servicios de hospitalización, pero luego de efectuada una revisión de utilización interna, antes que la reclamación fuera originalmente presentada, el hospital determina que los servicios no cumplen con el criterio de hospitalización de pacientes.
- Aviso: Para Medicare, el cambio de estado del paciente interno, de paciente hospitalizado a paciente ambulatorio, es realizado antes del alta cuando el paciente aún se encuentra hospitalizado.
- Además, el consentimiento del comité UR y del médico debe ser documentado en el expediente médico.
Referencia (en inglés)
- IOM de CMS, Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 1, sección 50.3 y Capítulo 4
La información se encuentra bajo los programas de Cumplimiento y Revisión, Autorización previa (PA) de RSNAT de ambulancia y la página de especialidad de Ambulancia. Consulte Comprensión de los transportes en ambulancia repetitivos y programados que no sean de emergencia para preguntas relacionadas con el proceso de RSNAT.
Los proveedores del MDPP deben informar el Código de demostración "82" en el punto 19 del formulario de reclamación CMS-1500 o en el equivalente de EDI, 2300 REF01 P4 y 2300 REF02 82.
Las abreviaturas de uso común en cualquier especialidad son aceptables. Sin embargo, si los registros médicos de sus pacientes contienen abreviaturas poco comunes y recibe una solicitud de registros médicos, proporcione una clave de abreviaturas. Envíe la clave junto con los registros médicos para ayudarnos en la revisión.
Sí. Medicare cubre PHP para el tratamiento de los trastornos por consumo de sustancias (SUDs). Específicamente, a pesar del requisito de que los servicios de PHP se proporcionen en lugar de la hospitalización, CMS considera que los servicios para el tratamiento del SUD y la salud conductual son consistentes con las definiciones legales y reglamentarias de los servicios de PHP.
Referencias (en inglés)
Sí. Los pacientes elegibles de Medicare FFS pueden inscribirse con cualquier proveedor del MDPP que ofrezca sesiones de MDPP a través del aprendizaje a distancia, independientemente de dónde se encuentren el paciente y el proveedor.
No, a los hospitales se les requiere notificar a los pacientes que han utilizado o van a utilizar 90 días de beneficios que ellos pueden escoger para no utilizar sus días de reserva para parte de una estadía o una estadía completa. La notificación del hospital debe ser dada cuando el beneficiario tenga cinco días regulares de coaseguro restantes y se espera que esté hospitalizado más allá de ese periodo. Si el hospital descubre que el paciente tiene menos de cinco días regulares de coaseguro restantes, este deberá notificar inmediatamente al paciente acerca de esta opción. El hospital debe tomar nota de esto cuando le informe al paciente de esta opción.
Referencia (en inglés)
Sí.
Tenga en cuenta que los proveedores deben asegurarse de que todos los pacientes sean elegibles para MDPP bajo Medicare FFS y cumplir con todos los estándares del Programa de Reconocimiento de Prevención de Diabetes (DPRP) de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) para la prestación de servicios de aprendizaje a distancia.
CMS ha desarrollado hojas de referencia de facturación y codificación para ayudar con los informes. Consulte las referencias que figuran a continuación para obtener más información.
Referencias (en inglés)
El modificador AT (tratamiento activo) define la diferencia entre el tratamiento activo y el tratamiento de mantenimiento.
El modificador AT es necesario según la facturación de Medicare para recibir el reembolso por los códigos 98940-98942 del CPT. Para efectos de Medicare, el modificador AT solamente se utiliza cuando los quiroprácticos facturan por tratamientos activos o correctivos (atención aguda y crónica).
Cada reclamación de quiropráctica para 98940, 98941 y 98942, debe incluir el modificador AT si se está realizando un tratamiento activo o correctivo. Las reclamaciones que no tengan el modificador AT serán denegadas.
No utilice el modificador AT para terapia de mantenimiento.
Referencia (en inglés)
- Edición especial de MLN Matters, SE1602 - Uso del modificador AT para la facturación de quiropráctica (información nueva junto con información en MM3449)
Si no hay un proveedor del MDPP en la nueva ubicación, el beneficiario puede asistir a sesiones virtuales a través de aprendizaje a distancia (por ejemplo, un aula virtual en vivo), si se ofrece. El beneficiario también puede identificar otros proveedores del MDPP que ofrezcan la prestación de servicios del MDPP a través de aprendizaje a distancia.
Una de las disposiciones del Balanced Budget Act, BBA de 1997 (Sección 4432b) requiere la facturación consolidada para los SNFs. El requisito de facturación consolidada le confiere al SNF la responsabilidad de facturar todo el paquete de atención que los residentes reciben durante una estadía cubierta en un SNF por la Parte A y servicios de terapia física, ocupacional y la patología del habla y del lenguaje durante una estadía que no esté cubierta.
Una serie limitada de servicios está específicamente excluida de la facturación consolidada y, por lo tanto, se paga por separado bajo la Parte B. Estas excepciones, así como la información adicional referida a la facturación consolidada de los SNF, las puede encontrar en el sitio web de facturación consolidada de SNF de CMS (en inglés).
Vea información adicional en nuestro artículo sobre Superposición de SNF.
Referencia (en inglés)