Suscríbete a eNews Contacta con nosotras / IVR

Resolución de reclamaciones que se superponen con una estadía en un centro de enfermería especializada (SNF)

La superposición de reclamaciones con una estadía en un centro de enfermería especializada (SNF) puede ocurrir por varias razones, la mayoría debido a normas de facturación consolidada. Para resolver o evitar estas denegaciones, usted debe determinar si se han prestado los servicios cubiertos de la Parte A durante la estadía en un SNF o después que se agotan los beneficios, puesto que las normas de facturación consolidada pueden o no aplicarse. El SNF requiere facturar "beneficios agotados" y/o reclamaciones “no pagadas” hasta que el paciente es dado de alta del centro. La mejor práctica es volver a presentar su reclamación corregida después que el SNF ha presentado o corregido sus reclamaciones. Además, se recomienda que trabaje con el SNF para ayudar a determinar si se proporcionaran los servicios del paciente durante la porción de la estadía cubierta y no cubierta para la resolución de las reclamaciones ya se aplican las normas de presentación oportuna.

Escenarios

Uno de estos pocos escenarios debería aplicarse a su situación:

  • Los servicios se prestaron durante la estadía cubierta en un SNF Parte A
    • Aplican las reglas de facturación consolidada de SNF
  • Los servicios se prestaron después que los beneficios se agotaron
    • El SNF sólo es responsable de la facturación de servicios de terapia física, ocupacional y del lenguaje
    • Todos los demás servicios pueden ser facturados directamente al MAC
  • Se prestaron servicios después que el paciente fue dado de alta
    • Todos los servicios pueden ser facturados directamente al MAC 

Facturación consolidada de SNF

Los requisitos de facturación consolidada brindan a los SNFs la responsabilidad de facturar el paquete integral de atención que recibe un residente durante una estadía cubierta de la Parte A en el SNF, así como los servicios de terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla recibidos durante una estadía no cubierta. 

  • El SNF debe presentar reclamaciones de Medicare para todos los servicios prestados a sus residentes en virtud de una estadía cubierta de la Parte A en el SNF, a excepción de determinados servicios excluidos / servicio por pagar separadamente
    • Consulte la página de CMS facturación consolidada de SNF (en inglés) para la lista de servicios excluidos / por pagar separadamente
      • [CCYY] Actualización de MAC de la Parte A - Descargas
      • [CCYY] Actualización de MAC de la Parte B - Descargas
  • El SNF debe, o bien debe proporcionar el servicio directamente con sus propios recursos, o bien obtener el servicio de una entidad externa (como un proveedor) en virtud de un "acuerdo"
    • Si el paciente se encuentra en un SNF, los acuerdos de pago deben ser pactados tanto por el proveedor como por el suministrador.
    • En virtud de tal disposición, el SNF debe reembolsar a la entidad externa por esos servicios cubiertos por Medicare sujetos a facturación consolidada
      • Consulte el Centro de enfermería especializada de CMS PPS directrices de mejores prácticas (en inglés) para consultar ejemplos de los acuerdos, si necesita establecer acuerdos de pago con el SNF
    • Aviso: La ausencia de un acuerdo válido no invalida la responsabilidad del SNF para reembolsar a los proveedores por servicios incluidos en el SNF

Beneficios agotados

El SNF sólo es responsable de la facturación y servicios de terapia física, ocupacional y del lenguaje que el beneficiario recibió durante una estadía no cubierta. La estadía no cubierta del beneficiario puede ser ocasionada ya que los beneficios de la Parte A se agotaron, la estadía hospitalaria posterior o el beneficiario no cumplieron con el nivel de atención del SNF. 

 

Referencias (en inglés)