Nosotros no emitimos cartas de agotamiento de beneficios. Esta información aparecerá en su remesa de pago. Hemos incluido el enlace a X12 (en inglés), que contiene enlaces a varias listas de códigos, incluyendo códigos de denegación de ajuste de reclamación (CARCs); códigos de observación de remesas de pago (RARCs); códigos de denegación de ajuste del proveedor; códigos de estado de reclamación; y mucho más.

A continuación, se listan ejemplos de lo que usted puede ver en la remesa de pago para agotamiento de beneficios:

Cualquier visita realizada durante una hospitalización con una cirugía (excepto visitas a la sala de urgencias y cuidados críticos) por parte del médico que realizó la cirugía no se facturaban por separado, ya que se consideraban parte de la atención global (incluida la atención posoperatoria) del paciente. Otros proveedores involucrados pueden facturar las visitas apropiadas.

El NPI de la entidad que factura debe ser informado en el loop 2010AA Billing Provider de la reclamación electrónica 837P o el punto 33a del formulario de reclamación en papel CMS-1500. 

Aviso importante: El NPI del proveedor que factura es requerido en todas las reclamaciones. Las reclamaciones en papel serán rechazadas como no procesables y las reclamaciones electrónicas pueden ser rechazadas si:

Si no puede obtener la documentación de registro médico relevante para su revisión, comuníquese con la enfermera o especialista en educación como se describe en su carta de solicitud de registro / ADR para obtener ayuda. 

El código POS debe ser ingresado en el loop 2400 Place of Service Code (segmento SV105) de la reclamación electrónica 837P (punto 24B del formulario de reclamación en papel CMS-1500).

Es importante asegurarse que facture el código POS apropiado en todas las reclamaciones para evitar sobrepagos. Se recomienda que revise sus reclamaciones y sistemas para la facturación apropiada de los códigos del lugar de servicio.

Hay posibles multas civiles monetarias por violar el cargo límite de Medicare. El cargo límite se aplica a los proveedores que no participan en el programa Medicare de la Parte B cuando ellos no aceptan la asignación y el beneficiario no es responsable de cualquier cantidad en exceso del cargo límite de un servicio cubierto.

Cancele la reclamación original y preséntela a VA. Una vez procesada la cancelación de la reclamación, el Sistema Estándar del Intermediario Fiscal (FISS, Fiscal Intermediary Standard System), recuperará automáticamente la cantidad de dinero que le fue pagado.

En el caso de servicios autorizados por VA, Medicare no realiza pagos por artículos o servicios provistos por proveedores que no son federales y han procedido de acuerdo con tal autorización. Aunque algunos procedimientos de facturación de MSP aplican, VA no es una disposición de MSP. 

Si un proveedor recibe una carta de cobranza de Medicare, debe referirse a la sección derechos de apelación de la carta de cobranza para obtener instrucciones específicas sobre cómo presentar una apelación y detener el cargo de recuperación de cuentas por cobrar si corresponde. 

Al finalizar la revisión de TPE, se enviará por correo postal una carta de resumen detallando el resultado de la revisión, así como determinaciones de revisión de reclamaciones individuales. La carta de resumen también le solicitará que establezca una llamada educativa individual con la enfermera que revisó el caso para asegurarse de que comprende los resultados, cómo se determinaron y, si corresponde, cómo mejorar el resultado para futuras revisiones médicas.