Las reglamentaciones federales requieren que los MACs mantengan la responsabilidad de pago de los afiliados de atención médica administrada que eligen centro de cuidados paliativos.

Mientras que una elección de centro de cuidados paliativos esté en vigencia, ciertos tipos de reclamaciones podrán presentarse al MAC, ya sea por el proveedor de centro de cuidados paliativos o un proveedor de tratamiento de una enfermedad no relacionada con la condición terminal. Las reclamaciones están sujetas a las reglas habituales de pago de Medicare.

Las reclamaciones por servicios de hospitalización y de centro de enfermería especializada (SNF) tienen prioridad sobre las reclamaciones por servicios de salud en el hogar, ya que los beneficiarios no pueden recibir atención en el hogar mientras se institucionalizan. Los beneficiarios no pueden ser institucionalizados y recibir cuidados en el hogar de manera simultánea.

Una "orden" es una comunicación del médico / profesional de la salud, solicitando que una prueba de diagnóstico sea realizada para un beneficiario. La orden puede solicitar condicionalmente una prueba de diagnóstico adicional para un beneficiario en particular si el resultado del examen de diagnóstico inicial ordena acciones adicionales a un cierto valor determinado por el médico / profesional de la salud (por ejemplo, si la prueba X es negativa, entonces realice la prueba Y). Una orden puede ser entregada a través de las siguientes formas de comunicación:

Indique la información del proveedor que ordena o refiere en la sección titulada “Name of referring provider or other source” (campo 17 y 17b del formulario de reclamación en papel CMS-1500 o el “Referring Provider Loop” 2310A, segmentos NM101 utilizando el cualificador DN o DK, NM103-NM105 [Name], NM108 utilizando el cualificador [XX] y NM109 [NPI] de la reclamación electrónica 837P) como se indica a continuación.

Se proveerá educación personalizada si se solicita después de la conclusión de la revisión específica del servicio. La carta de resultados incluirá la información de contacto de la enfermera que revisó sus reclamaciones para ayudarle con cualquier necesidad educativa adicional que pueda tener. Nuestro sitio web también tiene educación y recursos adicionales para su referencia sobre los temas específicos del servicio bajo revisión.

Medicare como pagador secundario se utiliza cuando otra aseguradora es responsable de pagar primero los beneficios del seguro a los beneficiarios de Medicare. Medicare puede ser responsable de efectuar un segundo pago; sin embargo, la ley provee varios escenarios de cobertura diferentes, de manera tal que cada caso debe ser revisado en forma particular. Puede encontrarse información acerca de MSP en el sitio web (en inglés) de CMS.

No, para que el servicio cualifique como “incidente a”, un encuentro inicial debe haber ocurrido entre el médico y el paciente y un curso de tratamiento debe ser establecido por el médico. En esta situación, los servicios realizados por el PA no cumplen con el requisito de “incidente a” y no cualificarían porque este es un paciente nuevo. La reclamación se facturará incluyendo al PA como el proveedor que prestó el servicio.

Referencia (en inglés)

Nosotros no emitimos cartas de agotamiento de beneficios. Esta información aparecerá en su remesa de pago. Hemos incluido el enlace a X12 (en inglés), que contiene enlaces a varias listas de códigos, incluyendo códigos de denegación de ajuste de reclamación (CARCs); códigos de observación de remesas de pago (RARCs); códigos de denegación de ajuste del proveedor; códigos de estado de reclamación; y mucho más.

A continuación, se listan ejemplos de lo que usted puede ver en la remesa de pago para agotamiento de beneficios:

Cualquier visita realizada durante una hospitalización con una cirugía (excepto las de atención médica y de urgencias) por parte del médico que realizó la cirugía no se facturaban por separado, ya que se consideraban parte de la atención global (incluida la atención posoperatoria) del paciente. Otros proveedores involucrados pueden facturar las visitas apropiadas.