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Hoja informativa sobre el modificador 25

El modificador 25 se define como un servicio de evaluación y manejo (E/M) significativo, identificable por separado por el mismo médico u otro profesional del cuidado de la salud cualificado en el mismo día de un procedimiento u otro servicio. 

Los médicos de la misma especialidad en la misma práctica grupal son considerados como el mismo médico, por lo tanto, deben facturar y se les debe paga como si fueran un solo médico.

Uso apropiado

Utilice el modificador 25 con el nivel apropiado de servicio de E/M.

  • El modificador 25 indica que el día de un procedimiento, el estado del paciente requería un servicio de E/M significativo, identificable por separado, más allá de los cuidados pre y posoperatorios habituales asociados al procedimiento o servicio realizado.
  • El servicio de E/M puede ocurrir en el mismo día que un procedimiento. Medicare permite el pago cuando la documentación respalda el modificador 25.
  • El procedimiento quirúrgico menor realizado tiene un periodo global de 0 días o 10 días listado en el manual de tarifas fijas médicas de Medicare y cumple con la definición del modificador 25.

Cirugía global 

La cirugía global se define como todos los servicios necesarios prestados normalmente por un cirujano antes, durante y después de una intervención. El pago de Medicare por un procedimiento quirúrgico incluye los servicios preoperatorios, intraoperatorios y posoperatorios realizados habitualmente por el cirujano o por miembros del mismo grupo con la misma especialidad.

No utilice el modificador 25 cuando facture servicios realizados durante un periodo posoperatorio si están relacionados con la cirugía anterior. Los exámenes relacionados y de seguimiento realizados por el mismo proveedor durante el periodo global de un procedimiento previo se incluyen en el paquete quirúrgico global de dicho procedimiento.

  • Para un servicio no relacionado de E/M durante el periodo global de un procedimiento anterior, es posible que pueda informar un código de E/M apropiado con el modificador 24 (en inglés) - servicio de evaluación y manejo no relacionado por el mismo médico durante un periodo posoperatorio añadido.
    • El E/M es para un problema nuevo no relacionado a la queja o procedimiento anterior del paciente.
  • Añada el modificador 57 (en inglés) (decisión para la cirugía) en lugar del modificador 25 si el servicio E/M motiva la decisión de prestar un procedimiento mayor en las 24 horas siguientes al servicio de E/M. Un procedimiento mayor se define como uno dentro de un periodo global de 90 días.

Modificaciones de procedimiento a procedimiento (PTP) de la iniciativa nacional de codificación correcta (NCCI)

La NCCI promueve metodologías nacionales de codificación correcta y controla la codificación incorrecta que conduce a un pago inadecuado. Las modificaciones de pares de códigos de PTP son modificaciones de prepago automatizadas que evitan el pago indebido cuando se informan ciertos códigos juntos para servicios cubiertos por la Parte B en el mismo día por el mismo médico. 

Cuando tanto la codificación correcta como las modificaciones de cirugía global se aplican a la misma reclamación por el mismo médico, aplicaremos primero las modificaciones de codificación correcta. Luego, aplicaremos las modificaciones de cirugía global a los servicios codificados correctamente.

Referencias (en inglés):

Código G2211 del HCPCS complementario de complejidad de visita de E/M

Vigente para las fechas de servicio en o después del 1 de enero de 2025:

  • El código G2211 del HCPCS es pagadero cuando un código base de E/M en el consultorio y ambulatorio (O/O) asociado (códigos del CPT 99202-99205 o 99211-99215) se informa con el modificador 25 para el mismo paciente por el mismo proveedor y un servicio preventivo de la Parte B, administración de vacunas o servicio de visita anual de bienestar identificado en el anexo 1 de la Petición de cambio (CR) 13705 también está presente para la misma fecha de servicio.

Para las reclamaciones que no tengan uno de los servicios identificados anteriormente o fechas de servicio anteriores al 1 de enero de 2025:

Las reclamaciones serán denegadas cuando el código G2211 del HCPCS y una visita de E/M en el consultorio y ambulatoria (O/O) asociada (Códigos CPT 99202-99205 y 99211-99215) sea informado con el modificador 25 para el mismo paciente por el mismo proveedor en la misma fecha de servicio:

  • Las visitas identificables por separado que se producen el mismo día que los procedimientos menores (como los procedimientos globales de 0 o 10 días) tienen recursos suficientemente distintos de los costos asociados a la provisión de visitas de E/M en el consultorio/ambulatorias independientes para justificar un pago diferente.

Referencias (en inglés):

Uso inapropiado

  • No reporte el código del HCPCS, G2211, cuando el modificador 25 es informado en una visita de E/M O/O asociada (Códigos del CPT 99202-99205 y 99211-99215) para las reclamaciones que no contengan un servicio preventivo de la Parte B, una administración de vacunas o un servicio de visita anual de bienestar o fechas de servicio anteriores al 1 de enero de 2025.
  • No utilice el modificador 25 con el código CPT 99211.
  • No utilice el modificador 25 para un médico que no sea el que realiza el procedimiento o un médico de la misma especialidad en la misma consulta del grupo.  
  • No utilice el modificador 25 cuando la documentación no respalde un servicio de E/M significativo e identificable por separado.

 

Referencias