First Coast identificó reclamaciones informando el modificador 52 (servicios reducidos) sin documentación de respaldo o una explicación en la narrativa de la reclamación. Para evitar rechazos de reclamaciones y apelaciones futuras debido a estas presentaciones incorrectas de reclamación, estamos proporcionando orientación acerca de cómo presentar una reclamación de forma apropiada cuando aplique este modificador.

A partir del 31 de agosto de 2023, se requerirá documentación para procesar las reclamaciones presentadas con el modificador 52. La revisión médica ya no enviará una solicitud de documentación adicional (ADR) para estas reclamaciones. Las reclamaciones con modificador 52 deben presentarse con la información requerida en la narrativa o en la documentación de respaldo siguiendo el proceso PWK que se describe a continuación. Las reclamaciones que no contengan información requerida o documentación de respaldo serán rechazadas.

Su remesa de pago tendrá los siguientes tres mensajes atados al servicio:

• La información solicitada al proveedor de facturación / que presta el servicio no se proporcionó o no se proporcionó a tiempo o fue insuficiente / incompleta. Se debe proporcionar al menos un código de comentario (puede estar compuesto por el motivo del código de denegación de NCPDP o un código de comentario de remesa de pago que no sea una Alerta)
• Documentación incompleta / no válida
• Documentación faltante

Modificador 52

Bajo ciertas circunstancias, un servicio o procedimiento se reduce o elimina parcialmente a discreción del proveedor. 

Uso apropiados

• Circunstancias inusuales (reducidas)
• El servicio realizado fue significativamente menor de lo que normalmente se requería
• Para indicar una reducción parcial de servicios para los cuales anestesia no es planificada
• Agregar modificador al código CPT del procedimiento reducido

Uso inapropiado

• Para informar la terminación de un procedimiento
• Cuando es usado en códigos basados en el tiempo
• Cuando se utiliza en servicios de evaluación y manejo

Cómo presentar documentación de respaldo 

• Puede escribir información adicional para respaldar el modificador en la narrativa de la reclamación.
• Si los datos no se pueden escribir en la narrativa, debe presentar documentación. Por favor, vea la información a continuación para obtener detalles acerca de cómo proporcionar documentación:
  • La revisión médica ya no enviará una ADR para estas reclamaciones. Las reclamaciones con modificador 52 deben enviarse con la documentación requerida siguiendo el proceso PWK.
  • El PWK es un proceso que le permite presentar documentación con una reclamación inicial. Conozca más aquí.
• La documentación de respaldo debe:
  • Indicar cuándo se inició el procedimiento
  • Explicar por qué el procedimiento fue descontinuado
  • Anotar el porcentaje del procedimiento que se realizó 

Referencia (en inglés)

• IOM de CMS, Publicación 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 12, secciones 40.A.10 y 40.4