El OSC 70 debe ser codificado en la reclamación de costo extraordinario cuando los días de beneficio del beneficiario han sido agotados y existen días extras dentro de la porción del costo habitual de la reclamación. La reclamación puede ser pagada al grupo relacionado por diagnóstico (DRG), siempre y cuando existan días restantes de beneficio para la reclamación.

El responder a esta pregunta ayudará a presentar la reclamación correctamente. ¿Se agotaron los días regulares de beneficio, el coaseguro o los días de reserva de por vida de beneficiario durante la porción de costos ordinarios de la estadía? 

• Si la respuesta es no - presente la reclamación como una reclamación regular de paciente interno o siga las pautas para utilizar el código de incidencia 47 y A3, si aplica.
• Si la respuesta es sí -
  • ¿Se agotaron los días regulares de beneficio durante el periodo de costo ordinario?
    • Indique el código de lapso de incidencia 70.
• ¿Se agotaron los días de reserva de por vida durante el periodo de costo ordinario? Aviso: Los días de reserva de por vida sólo pueden ser facturados en el periodo de costo ordinario cuando estos son los únicos días de beneficio disponibles al momento de la admisión.
  • Las fechas desde y hasta deben representar el periodo de tiempo durante la estadía de costo ordinario en el sistema de pago prospectivo (PPS) para el cual los días de beneficio son agotados.

Si un beneficiario tiene al menos un día regular de beneficio restante en el periodo de beneficio disponible para utilizar al momento de la admisión, la estadía entera hasta el límite de DRG será pagada por Medicare.

Todos los cargos para las fechas en el código de lapso de incidencia 70 deben ser facturados como cubiertos.

Definición

OSC 70 - Las fechas de no utilización (para el uso de pagadores en facturas de hospital solamente). Las fechas desde / hasta (from / through) durante una estancia de costo habitual del sistema de pagos prospectivos (PPS) para la cual el beneficiario ha agotado todos los días regulares y/o días de coaseguro, pero la cual está cubierta en el reporte de costo.

Referencias (en inglés)

• IOM de CMS Pub. 100-04 Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 3, sección 20.7.4 y Capítulo 25 

Sí, el Cost Outlier timetable example (ejemplo de cronograma de costos extraordinarios) está diseñado para ayudar a los proveedores a determinar si una reclamación califica como de costos extraordinarios. Antes de codificar una reclamación de costos extraordinarios de pacientes internados, primero determine la fecha límite del grupo relacionado de diagnóstico (diagnosis related group, DRG), usando para ello el modelo de cronograma.

Definiciones

• Costos extraordinarios -- un alta hospitalaria de un paciente internado que es extraordinariamente costosa. Los hospitales pueden ser elegibles para recibir pagos adicionales por el alta. La sección 1886(d)(5)(A) de la Ley del Seguro Social establece pagos de Medicare a los hospitales que participan en Medicare, además de los pagos prospectivos básicos, en los casos en que se incurre en costos extraordinariamente altos.
  • Para reunir las condiciones para un pago por costos extraordinarios, el caso debe alcanzar costos que sean superiores al monto mínimo de costo para pérdida fija (el monto en dólares por encima de los pagos que deben alcanzar los costos de un caso para ser considerados costos extraordinarios).
    • Los cargos cubiertos totales para la admisión de un paciente internado son $100,000 (costos hospitalarios).
    • El monto mínimo del sistema de pago prospectivo (prospective payment system, PPS) para el DRG es $65,000 (monto mínimo de la pérdida fija).
• CMS publica los montos mínimos de los costos extraordinarios en la norma definitiva del sistema de pagos prospectivos de pacientes hospitalizados (inpatient prospective payments system, IPPS) anual. Los proveedores pueden acceder al sitio web de los CMS para descargar el cotizador del IPPS.
• Costos ordinarios -- un caso en el cual los costos de tratamiento se encuentran dentro de los límites de los costos establecidos en el pago del DRG. Para determinar si la reclamación hospitalaria de pacientes internados cumple los criterios para el reembolso de los costos extraordinarios, se necesitan dos datos: 1) los cargos cubiertos totales y 2) el monto mínimo del PPS. Si los cargos cubiertos totales superan el monto mínimo del PPS, siga las normas de codificación para las reclamaciones de costos extraordinarios de pacientes internados.
• Día límite del DRG -- las fechas indicadas como "To" (hasta) o "End" (finaliza) del período de costos ordinarios. Una vez que se conoce el monto mínimo del PPS, agregue los cargos cubiertos en los que incurrió el paciente diariamente hasta determinar el día en que los cargos cubiertos alcanzan el monto mínimo de costos extraordinarios. Excluya los días y los cargos durante los lapsos no cubiertos (p. ej., las fechas de los códigos de lapso de incidencia 74 [nivel de atención no cubierto], 76 [responsabilidad del paciente], 79 [código del pagador]).
• Código de incidencia (OC) 47 -- un código que indica el primer día en que se alcanza el mínimo de costos extraordinarios de pacientes internados o la fecha después de la fecha límite del DRG. A los fines de Medicare, un beneficiario debe tener disponibles días de reserva de por vida y/o de coaseguro regulares a partir de esta fecha para permitir la cobertura de cargos diarios adicionales, a fin de realizar los pagos por costos extraordinarios. La fecha OC47 no puede coincidir con las fechas que estén codificadas para los códigos de lapso de incidencia 74, 76 ó 79, ni recaer durante ellas. Haga clic aquí para un ejemplo (en inglés).
• Código de incidencia A3 -- (Beneficios agotados) la última fecha en la cual los beneficios estuvieron disponibles y luego de la cual no se puede realizar ningún pago.
• Código de lapso de incidencia 70 -- un código y un lapso que indica las fechas de inicio y de finalización, durante una hospitalización de costos ordinarios del PPS, para la cual el beneficiario ha agotado todos los días regulares y/o días de coaseguro, pero que está cubierta en el informe de costos. Haga clic aquí para un ejemplo (en inglés).
• Código de condición 61 -- un código que indica que la factura es un costo extraordinario. Haga clic aquí para un ejemplo (en inglés)
• Código de condición 67 -- un código que indica que el beneficiario ha optado por no usar los días de reserva de por vida (lifetime reserve, LTR).
• Código de condición 68 -- un código que indica que el beneficiario ha optado por usar los días de reserva de por vida (lifetime reserve, LTR).

Referencias (en inglés)

• IOM de CMS Pub. 100-04 Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare Capítulo 3, Sección 20.7.4 y Capítulo 25 

No, este tipo de consulta no afecta su puntaje de crédito. No incurrirá en ningún cargo relacionado con esta consulta. Al comprobar la identidad, Experian crea algo llamado consulta sin incidentes. Las consultas sin incidentes solo son visibles para usted, el consumidor, y nadie más. Las consultas sin incidentes no tienen impacto en su informe, historial o puntaje de crédito, aparte de ser registradas y mantenidas durante 23 meses.

Las provisiones “incidentes a” no aplican a los entornos hospitalarios.

La única excepción a esta situación es cuando el médico establece un consultorio dentro de una residencia de ancianos u otra institución. Cuando un médico establece un consultorio dentro de una residencia de ancianos u otra institución, la cobertura de servicios y suministros proporcionados en el consultorio deben ser determinados de acuerdo con el "servicio profesional incidente a un médico" así como en cualquier consultorio del médico. El consultorio de un médico dentro de una institución debe limitarse a una parte identificada separada del centro que se utiliza únicamente como el consultorio del médico y no puede interpretarse que se extiende a lo largo de toda la institución. Por lo tanto, los servicios prestados fuera del área del consultorio estarían sujetos a las normas de cobertura aplicables a los servicios proporcionados fuera del consultorio del médico.

Referencia (en inglés)

• Manual de Políticas de Beneficios de Medicare, Capítulo 15, sección 60

No. Los servicios proporcionados por los asistentes de terapia física (PTA) no pueden ser facturados "incidentes a" un médico / profesional de la salud (NPP), porque los PTA no cumplen con las cualificaciones de un terapista. Solamente los servicios de un terapista físico licenciado / registrado pueden ser facturados “incidente a” los servicios de un médico. Los PTA no pueden proveer servicios de evaluación, emitir juicios clínicos o tomar decisiones, o tomar responsabilidad por el servicio. Los PTA actúan en base a la dirección y bajo la supervisión del terapista físico que atiende al paciente y de acuerdo con las leyes del estado. Los servicios del PTA se pueden facturar solamente cuando son provistos bajo la supervisión directa del terapista físico y bajo su número de NPI.

Referencia (en inglés)

•  IOM de CMS, Pub. 100-02 Manual de Políticas de Beneficios de Medicare, Capítulo 15, sección 230 

No. Los servicios proporcionados por los asistentes de terapia física (PTA) no pueden ser facturados incidente a un médico / profesional de la salud no médico (NPP), porque los PTA no cumplen con las cualificaciones de un terapista. Solamente los servicios de un terapista físico licenciado / registrado pueden ser facturados “incidente a” los servicios de un médico. Los PTA no pueden proveer servicios de evaluación, hacer juicios clínicos o decisiones o tomar responsabilidad por el servicio. Los PTA actúan en base a la dirección y bajo la supervisión del terapista físico que atiende al paciente y de acuerdo con las leyes del estado. Los servicios del PTA se pueden facturar solamente cuando son provistos bajo la supervisión directa del terapista físico y bajo su número de NPI.

Referencias (en inglés)

• Manual electrónico (IOM) de CMS, Pub. 100-02 Manual de Políticas de Beneficios de Medicare, Capítulo 15 - Servicios médicos cubiertos y otros

Cuando se prestan servicios de evaluación y manejo como "incidentes a" el servicio de un médico por un profesional de la salud, el médico puede facturar el código CPT que describa el servicio de evaluación y manejo prestado. El código CPT 99211 es una visita al consultorio para pacientes establecidos u otra visita ambulatoria que puede no requerir la presencia de un médico o de otro profesional de atención médica cualificado. Para facturar como "incidente a", se deben cumplir las normas de "incidente a". Para garantizar que los servicios cumplan con esos requisitos, utilice la herramienta para "incidente a" en nuestra página web. Esto se aplica a los servicios de E/M antes del 2021 y después.

Referencia (en inglés)

•  IOM de CMS, Pub. 100-04 Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 12, sección 30.6 

No. Aunque las inyecciones son facturadas bajo el NPI del médico que supervisa, éste no está obligado a ver al paciente o documentar cualquier nota en el registro médico del paciente.

Un servicio que es facturado como “incidente a” es uno que es provisto como incidental, pero parte integral de los servicios profesionales de un médico en el curso del diagnóstico o tratamiento del accidente o enfermedad del paciente.

Por lo tanto, para poder facturar por inyecciones provistas “incidente a” por un NP o NPP, los servicios deben ser:

• Una parte integral, aunque incidental, del servicio profesional del médico
• Comúnmente prestados sin cargo o incluidos en la factura del médico
• Del tipo que se proporciona comúnmente en consultorios médicos o clínicas
• Proporcionados por el médico o por personal auxiliar bajo su supervisión directa

Referencia (en inglés) 

• IOM de CMS, Pub. 100-02 Manual de Políticas de Beneficios de Medicare, Capítulo 15, sección 60.1 

Como lo explicó CMS en el reglamento final del año calendario (CY) 2024:

Bajo la Parte B de Medicare, ciertos tipos de servicios, incluidos los “incidentes a” con los servicios profesionales de médicos o profesionales, deben ser prestados bajo niveles mínimos específicos de supervisión por parte de un médico o practicante. Para la mayoría de los servicios “incidente a” prestados por personal auxiliar relacionado con los servicios del médico o profesional que factura, se requiere supervisión directa.

Fuera de las circunstancias de la PHE, la supervisión directa requiere la disponibilidad inmediata del médico supervisor u otro profesional, pero el profesional no necesita estar presente en la misma habitación durante el servicio.

Hemos establecido que este requisito de “disponibilidad inmediata” significa disponibilidad presencial, física, no virtual. A través del reglamento final provisional con período de comentarios (IFC) del 31 de marzo de 2020 sobre COVID-19, cambiamos la definición de “supervisión directa” durante la emergencia sanitaria por COVID-19 en lo que respecta a la supervisión de pruebas de diagnóstico, servicios médicos y algunos servicios ambulatorios del hospital, para permitir que el profesional supervisor esté disponible de inmediato a través de la presencia virtual utilizando tecnología de audio / video bidireccional en tiempo real, en lugar de requerir su presencia física.

Para el 2025, continuaremos definiendo la supervisión directa para permitir la disponibilidad inmediata del profesional supervisor a través de telecomunicaciones interactivas visuales y de audio en tiempo real hasta el 31 de diciembre de 2025.

Referencia (en inglés)

• Reglamento final del año calendario 2025 

No, para que el servicio cualifique como “incidente a”, un encuentro inicial debe haber ocurrido entre el médico y el paciente y un curso de tratamiento debe ser establecido por el médico. En esta situación, los servicios realizados por el PA no cumplen con el requisito de “incidente a” y no cualificarían porque este es un paciente nuevo. La reclamación se facturará incluyendo al PA como el proveedor que prestó el servicio.

Referencia (en inglés)

• IOM de CMS, Pub. 100-02 Manual de Políticas de Beneficios de Medicare, Capítulo 15 - Servicios médicos y otros servicios de salud cubiertos, sección 60, Servicios y suministros prestados como 'Incidente a' el servicio profesional de un médico / NPP