Guía de referencia del CERT
Información general sobre del programa de Pruebas Integrales de Tasas de Error (CERT)
El programa CERT mide la conformidad de los pagos con las normas, reglamentaciones y requisitos federales del programa de pago por servicio (FFS) de Medicare y calcula una tasa de pagos indebidos. CMS utiliza el programa CERT para calcular una tasa nacional de pagos indebidos, así como tasas de pagos indebidos específicas de contratistas y servicios, utilizando una muestra aleatoria estratificada de reclamaciones seleccionadas para su revisión.
¿Quiénes son los contratistas del CERT?
Los contratistas actuales del CERT son:
- Contratista de revisión del CERT– Empower AI, Inc. (anteriormente conocido como NCI Information Systems, Inc.)
- Toma muestras de reclamaciones
- Solicita y recibe todos los registros médicos
- Digitalización de registros médicos
- Realiza el control de calidad de todos los registros médicos digitalizados
- Proporciona asistencia al proveedor en materia de educación y atención al cliente
- Revisa los registros médicos
- Recopila los datos para el contratista estadístico del CERT
- Mantiene el sitio web del proveedor del CERT
- Mantiene el sitio web del CERT sobre el estado de las reclamaciones utilizado por los MAC
- Mantiene el sitio web de manejo del CERT utilizado por CMS
- Contratista estadístico del CERT – The Lewin Group, Inc.
- Calcula las tasas y las cantidades de los pagos indebidos
- Diseña la estrategia de muestreo
- Mantiene el panel de datos en tiempo real
Información de contacto:
CERT Documentation Center
8701 Park Central Drive, Suite 400-A
Richmond, VA 23227
Fax: 804-261-8100
Número gratuito: 888-779-7477
Correo electrónico: certprovider@empower.ai
¿Cómo sabré si he sido seleccionado para ser sometido a revisión por el contratista del CERT?
El contratista de revisión del CERT emitirá una solicitud de documentación adicional (ADR) al proveedor solicitando los registros médicos de cada reclamación muestreada para la revisión del CERT. Las ADR se envían a la dirección postal correspondiente al registro médico del proveedor que figura en la solicitud de inscripción más reciente; sin embargo, los proveedores pueden solicitar un cambio de esta dirección para las cartas posteriores.
- Cómo cambiar o añadir una dirección de correo de una práctica
- Tutorial de First Coast en YouTube (en inglés): Mejores prácticas de revisión médica del MAC: Cómo actualizar su información de contacto
- Carta de C3HUB e información de contacto (en inglés)
Los proveedores disponen de 45 días para responder a la carta con documentación de respaldo (plazo de solicitud inicial).
No ignore las ADR del CERT. La falta de respuesta completa o a tiempo resultará en la asignación de un error de pago indebido y la recuperación de los pagos de Medicare.
¿Cómo responder a una ADR y qué debo enviar?
La ADR del CERT detallará lo siguiente:
- La finalidad del programa CERT y la obligación de responder
- Enumerar los documentos del registro médico que se solicitan
- El nombre del paciente y las fechas de servicio para las que se solicita la documentación
- Las instrucciones para enviar la documentación a la oficina de documentación del CERT
Presente toda la documentación que justifique los servicios facturados a Medicare. Si esto requiere la coordinación con terceros para obtener y presentar la documentación necesaria para cumplir con la solicitud del CERT, por favor hágalo de manera oportuna.
- Ejemplo de las cartas de solicitud (en inglés)
Antes de presentar la documentación, asegúrese de que todas las fotocopias son legibles y están completas con la identificación del beneficiario. Asegúrese de que la documentación contenga ambas caras de cada página (incluidos los bordes de las páginas). Además, adjunte la hoja de portada con código de barras facilitada por el CERT que acompañaba a la carta de solicitud al anverso de la documentación de la reclamación correspondiente. El contratista del CERT asignará un identificador único de 7 dígitos a cada reclamación. El número de identificación de la reclamación (CID) se encuentra en la ADR del CERT.
Ayuda con la respuesta de ADR
El contratista CERT proporciona listados de solicitud de documentos para ayudar a los proveedores a responder con la documentación necesaria para respaldar una reclamación de Medicare. First Coast también provee listas de verificación de documentación de la Parte A y Parte B.
¿Qué es un pago indebido?
El programa CERT solicita documentación de respaldo a los proveedores o suplidores que presentaron la reclamación para pago y, a continuación, recurre a revisores médicos independientes para determinar si la reclamación se pagó correctamente según las normas de cobertura, codificación y facturación de Medicare. Al evaluar un pago indebido, el revisor clasificará el hallazgo en una de las siguientes categorías principales:
- No hay documentación
- No hay suficiente documentación
- Necesidad médica
- Codificación incorrecta
- Otro
Un pago indebido es un pago que no debería haberse efectuado o pagos efectuados por una cantidad incorrecta. Los sobrepagos y los pagos insuficientes se consideran pagos indebidos. Los pagos indebidos pueden incluir:
- Pagos a un beneficiario no elegible
- Pagos por un servicio no elegible
- Pagos duplicados
- Pagos por servicios no recibidos
- Pagos por una cantidad incorrecta
Una tasa de pagos indebidos no es una tasa de “fraude”, sino una medida de los pagos que no cumplieron o no se pudo demostrar que cumplieran los requisitos de Medicare.
Tasa estimada de pagos indebidos de FFS de Medicare para el año fiscal (FY) 2024
La tasa estimada de pagos indebidos de FFS de Medicare para el año fiscal 2024 es del 7.66%, lo que representa $31.700 millones en pagos indebidos. La siguiente tabla muestra la tasa de pagos indebidos y la cantidad de pagos indebidos proyectados por tipo de reclamación para el año fiscal 2024. El período de informe para esta tasa de pagos indebidos corresponde a las reclamaciones presentadas entre el 1 de julio de 2022 y el 30 de junio de 2023.
| Tipo de reclamación | Tasa de pagos indebidos | Cantidad de pagos indebidos |
|---|---|---|
| En general | 7.66% | $31.700 millones |
| Proveedores de la Parte A [excepto sistema de pago prospectivo para pacientes internadios (IPPS) de hospital] | 7.56% | $14.190 millones |
| Proveedores de la Parte B | 10.35% | $11.450 millones |
| IPPS de hospital | 3.89% | $5.170 millones |
| Equipo médico duradero, prostéticos, ortóticos y provisiones médicas (DMEPOS) | 21.41% | $1.920 millones |
Para el año de informe 2024, las categorías principales de error fueron:
- Centro de enfermería especializada
- Servicios de evaluación y manejo
- Servicios hospitalarios para pacientes internados y ambulatorios
- Pruebas de laboratorio
Eventos educativos
First Coast ofrece regularmente oportunidades de educación en directo y a la carta para ayudar a nuestros proveedores a cumplir los requisitos de Medicare. Visite el calendario de eventos para ver los próximos webinarios y el Aprendizaje Al Momento para ver las grabaciones de los webinarios y los videos que se reproducen con un clic.
Referencias (en inglés)
- CERT
- Informes del CERT
- Centro de recursos del CERT (en español)
- C3HUB – El sitio web del CERT C3HUB está diseñado para brindar a los contratistas, suplidores y proveedores de Medicare información acerca del programa CERT y para facilitar la coordinación, colaboración y comunicación entre todas las partes interesadas.