Guía de referencia del CERT - Cuarto trimestre de 2025 de la Parte B
Trasfondo del programa de Pruebas Integrales de Tasas de Error (CERT)
El programa CERT mide el cumplimiento de los pagos con las normas, reglamentaciones y requisitos federales del programa de pago por servicio (FFS) de Medicare y calcula una tasa de pagos indebidos. CMS utiliza el programa CERT para calcular la tasa nacional de pagos indebidos, así como las tasas de pagos indebidos específicos de contratistas y servicios, utilizando una muestra aleatoria estratificada de reclamaciones seleccionadas para su revisión.
Tasa estimada de pagos indebidos del FFS de Medicare para el año fiscal (FY) 2024
La tasa estimada de pagos indebidos de Medicare para el FY 2024 es del 7.66%, lo que representa $31.70 mil millones en pagos indebidos. La siguiente tabla describe la tasa de pagos indebidos y la cantidad proyectada por tipo de reclamación para el FY 2024. El período de informe de esta tasa de pagos indebidos corresponde a las reclamaciones presentadas entre el 1 de julio de 2022 y el 30 de junio de 2023.
| Tipo de reclamación | Tasa de pago indebido | Cantidad de pago indebido |
|---|---|---|
| En general | 7.66% | $31.70 mil millones |
| Servicios para enfermedad renal en etapa terminal (ESRD): diálisis | 21.6% | $159 millones |
| Servicios psiquiátricos | 16.1% | $254 millones |
Revisiones de reclamaciones del CERT
La Guía de referencia del CERT ofrece información proactiva sobre las actividades de auditoría del CERT durante el cuarto trimestre de 2025, antes de la finalización del próximo informe del CERT. Los siguientes servicios contribuyeron a las tasas más altas de pagos indebidos por tipo de servicio para la Parte B.
Servicio de ESRD: Diálisis
| Hallazgo del CERT | Resolución | Recurso(s) (en inglés) |
|---|---|---|
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Documentación insuficiente:
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Los médicos y profesionales de la salud que atienden a pacientes en centros de diálisis reciben una tasa mensual por la mayoría de los servicios médicos ambulatorios relacionados con la diálisis que brindan a los beneficiarios de Medicare con ESRD. El monto del pago varía según el número de visitas realizadas cada mes y la edad del beneficiario con ESRD. Según esta metodología, se facturan códigos diferentes para una visita al mes, de dos a tres visitas al mes y cuatro o más visitas al mes. El monto del pago más bajo aplica cuando un médico realiza una visita al mes, mientras que se otorga un pago mayor por dos o tres visitas al mes. Para recibir el monto de pago máximo, el médico o profesional de la salud debe realizar al menos cuatro visitas relacionadas con la ESRD al mes. La documentación clínica debe respaldar los encuentros cara a cara entre el médico / profesional de la salud y el beneficiario durante el tratamiento de diálisis del mes correspondiente. Informe el código apropiado para realizar una visita al mes, de dos a tres visitas, o cuatro o más visitas al mes. |
IOM de CMS, Pub. 100-04 Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 8 LCD, 37564 - Frecuencia de hemodiálisis LCA, A56666 - Facturación y codificación: Frecuencia de hemodiálisis Lista de verificación de documentación de ESRD (en español) |
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Documentación insuficiente:
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Las órdenes de tratamiento deben incluir la prescripción de diálisis, la frecuencia de intercambio y el tiempo de permanencia. |
IOM de CMS, Pub. 100-04 Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 8 LCD, 37564 - Frecuencia de hemodiálisis LCA, A56666 - Facturación y codificación: Frecuencia de hemodiálisis Lista de verificación de documentación de ESRD (en español) |
Servicios de psiquiatría
| Hallazgo del CERT | Resolución | Recurso(s) (en inglés) |
|---|---|---|
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Documentación insuficiente:
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Los registros médicos deben respaldar la orden del proveedor tratante o la documentación clínica que justifique el plan / la intención de solicitar pruebas diagnósticas. |
IOM de CMS, Pub. 100-02, Manual de Políticas de Beneficios, Capítulo 15, sección 80 Médico que ordena pruebas de laboratorio: su papel vital en la presentación de documentación LCD, L33252 - Evaluación psiquiátrica de diagnóstico y servicios de psicoterapia |
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Documentación faltante:
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El registro médico debe indicar la duración del tiempo de la sesión de psicoterapia.
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IOM de CMS, Pub. 100-02, Manual de Políticas de Beneficios, Capítulo 15, sección 80 LCD, L33252 - Evaluación psiquiátrica de diagnóstico y servicios de psicoterapia |
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Codificación incorrecta:
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La documentación del registro médico debe indicar claramente la hora de inicio y finalización de la sesión y/o el tiempo total dedicado a la prestación de servicios al beneficiario. |
IOM de CMS, Pub. 100-02, Manual de Políticas de Beneficios, Capítulo 15, sección 80 LCD, L33252 - Evaluación psiquiátrica de diagnóstico y servicios de psicoterapia |
Próximos pasos para el proveedor
Cuando se determina que una reclamación del CERT tiene error, First Coast la ajustará y procesará el sobrepago o el pago insuficiente. Los proveedores no recibirán una carta de hallazgos; sin embargo, se enviará una carta de requerimiento a la dirección de facturación registrada. Si desea obtener la justificación de la denegación del CERT para su reclamación, comuníquese con First Coast y envíe una solicitud por correo electrónico a QuestCERT2@fcso.com. Por favor, no incluya ninguna información de salud protegida (PHI) ni información de identificación personal (PII), solo se necesita el número de identificador de reclamación (CID) de siete dígitos para verificar el estado u obtener el motivo de la denegación.
Si el proveedor de facturación no está de acuerdo con la decisión del CERT, tiene 120 días a partir de la fecha del ajuste para presentar una apelación de nivel 1, conocida como una redeterminación (en inglés). La fecha del ajuste se encuentra en la carta de requerimiento. Incluya cualquier documentación faltante o adicional que pueda tener para respaldar los servicios facturados con la apelación. Complete la solicitud de apelación detalladamente y asegúrese de que esté firmada.
Eventos educativos
First Coast ofrece constantemente oportunidades educativas en vivo y al momento para ayudar a nuestros proveedores a cumplir con los requisitos de Medicare. Visite el calendario de eventos para ver los próximos webinarios y Aprendizaje al momento para ver grabaciones de webinarios y videos de reproducción automática.
Referencias (en inglés)